女性,39岁,农民。因突发寒战、高热、右上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天,急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗。经积极补液、抗感染治疗12小时后,病情未见好转。查体:病人神志淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40.1℃、P136次/分钟、R36次/分钟、BP72/54mmHg。尿量少。血常规检查:白细胞计数26×109/L、中性核左移。血生化检:总胆红素升高。B超检查:胆总管结石、胆总管扩张。家属紧张,担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。请分析: (1)病人在胆道感染基础上出现了什么并发症? (2)目前病人存在的主要护理诊断/问题有哪些? (3)应采取哪些护理措施?
正确答案:答：（1）感染性休克。 (2)主要护理诊断/问题:①体液不足,与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；②气体交换受损,与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；③高热,与胆道细菌感染有关；④疼痛,与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；⑤焦虑,与担心病人预后和医疗费用有关；⑥潜在并发症:DIC、肾衰竭,呼吸衰竭等。
(3)护理措施
1)按医嘱快速、大量补充血容量,改善组织灌注。
2)保持呼吸道通畅,予以高流量吸氧(6~8L/min)
3)密切观察意识、生命体征、血压、CVP、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等,发现病情加重及DC、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师,并积极配合处理。
4)按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药,随时监测生命体征、血压和CVP等变化,并按监测结果调整药物浓度和滴速。
5)按医嘱在病人寒战、高热发作时,协助采集血标本作细菌培养。
6)作好发热病人的皮肤护理和保持其衣被等清洁、干燥
7)积极做好术前准备,争取尽快手术解除胆道梗阻。
8)心理护理:针对家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰,以缓解其焦虑情绪。
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