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临床医师定期考核

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病历摘要: 男性,40岁,司机,反复发作上腹痛5年余,突发剧烈腹痛3小时。 患者5年来常感上腹痛,寒冷、情绪波动时加重,有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后,突然感到上腹刀割样剧痛,迅速波及全腹,呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。 查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。急性病容,侧卧屈膝位,不断呻吟,心肺未见异常,全腹平坦,未见肠型,全腹压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界叩诊不满意,肠鸣音弱。 辅助检查:Hb120g/L,WBC13×10/L,K4.0mmol/L,Na135mmol/L,Cl105mmol/L。立位腹部X线平片:右膈下可见游离气体。

正确答案:分析步骤(22分) 1.初步诊断及诊断依据(8分) (1)诊断(4分) ①消化性溃疡穿孔。 ②急性弥漫性腹膜炎。 (2)诊断依据(4分) ①中年男性,慢性病程,急性加重。 ②反复上腹痛5年,突发上腹刀割样剧痛3小时,迅速波及全腹。 ③既往无殊。 ④查体:T38℃,急性病容,侧卧屈膝位,不断呻吟,全腹压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界叩诊不满意,肠鸣音弱。 ⑤辅助检查:立位腹部X线平片:右膈下可见游离气体。 2.鉴别诊断(6分) (1)急性胰腺炎:发病较突然,但不如溃疡穿孔急剧,一般不会迅速波及全腹,腹肌紧张程度也较轻,血、尿淀粉酶多显著升高,CT检查多可明确。 (2)急性胆囊炎:表现为右上腹绞痛,持续性痛,阵发性加剧,伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛,可触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。B超多可明确。 (3)急性阑尾炎:表现为转移性右下腹痛,而不以上腹症状为主,McBurney点压痛,结合 B超、CT多可明确。 3.进一步检查(4分) (1)必要时诊断性腹腔穿刺。 (2)腹部B超。 4.治疗原则(4分) (1)禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克治疗。 (2)维持水、电解质、酸碱平衡,静脉应用抑酸药。 (3)做好术前准备,如保守治疗6~8小时无好转甚或加重,则选择手术治疗。
答案解析:
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