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临床医师定期考核

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呼吸衰竭案例: 病例摘要:患者,男性,65岁,主诉:反复咳嗽咳痰15年,加重伴意识障碍2天。 患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰,偶伴发热、喘憋,在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗,有一定效果,至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重,伴发热,38℃ ,咳黄黏痰,同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解,并逐渐出现意识障碍,嗜睡;今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来,常出现双下肢水肿,间断服用利尿剂治疗。既往:高血压史8年,最高170/90mmHg,未规律服药。吸烟史50余年,30支/日。 查体:生命体征:T 38.1℃,HR 85次/分,R 25次/分,BP 150/80mmHgo对声音有反应,无法对话。口唇发绀,球结膜水肿,颈静脉充盈,双肺可及散在哮鸣音,右下肺湿啰音,心(-);腹膨隆,肝脾未及,移动性浊音可疑;双下肢胫前可凹性水肿,病理征未引出。 实验室检查:血常规:WBC 11.2×10/L,N 78%,Hb 130g/L,PLT 138×10/L;尿常规(-);便常规(-);ABG:pH 7.28,PC0 84mmHg,P0 55mmHg。

正确答案:

分析步骤: 1.初步诊断及诊断依据慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺原性心脏病;肺性脑病,Ⅱ型呼吸衰竭;高血压病2级。诊断依据: (1)病史季节性咳嗽、咳痰15年,吸烟史,考虑COPD诊断基本明确;反复出现双下肢水肿,应考虑肺源性心脏病。 (2)查体口唇发绀,肺部哮呜音和湿啰音;颈静脉充盈,双下肢水肿。 (3)实验室检查感染血象,血气分析提示型呼吸衰竭。 (4)高血压病史明确。 2.鉴别诊断COPD主要与如下疾病鉴别: (1)肺结核。 (2)肺部恶性肿瘤。 (3)支气管哮喘。 3.进一步检查 (1)肺部影像学检查胸片,有条件则行胸部CT。 (2)病原学检查尽量在开始抗生素治疗之前吸取痰液行细菌涂片、培养。 (3)中枢神经系统评价有条件可行头颅CT除外脑血管事件。 (4)COPD严重度评价待患者病情稳定后,应考虑行肺功能评价患者严重度,指导针对原发病的治疗。 4.治疗原则 (1)呼吸支持已具备机械通气指征,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,充分氧疗。 (2)积极治疗肺部感染。 (3)支气管解痉治疗。 (4)纠正水、电解质平衡及营养支持治疗。

答案解析:
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