某男，25岁，因发热4天，气促1天，于2005年8月15日凌晨住院。患者8月11日起无明显诱因感畏寒、发热、体温达39℃，伴头痛、乏力等，在当地卫生院诊断为"感冒"，给予退热等处理，病情无好转，8月14日出现咳嗽、咳痰，且痰中有少量血丝，再次就诊于卫生院，给予青霉素160万U肌注，2h后病情加重，体温升高达40℃，伴明显畏寒、寒战，并感气促，痰中血量增多，即来我院就诊入院。
半月前，患者当地发生过一次暴雨，水毁大量房屋和农田。雨后，患者在当地农村参加过田间抢收农作物，而且参加抢收农作物的人群也陆续有人发病。
体查：体温40℃，脉搏136次／分钟，呼吸40次／分钟，血压80／50mmHg。
急性重病容，神志欠清楚，烦躁不安，双腹股沟及腋下可扪及数个蚕豆大小的淋巴结，有触痛，皮肤、巩膜无黄染，眼结膜无充血及水肿，鼻翼扇动，口唇稍发绀，软腭上有少量出血点，颈软气管居中，呼吸急促，双下肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿，双漆反射正常，未引出病理反射征。
血常规：血色素120g／L，白细胞8．9×10
／L，中性粒细胞75％，淋巴细胞25％，血小板105×10／L，尿常规：尿蛋白(+)，镜下，白细胞0～1／HP，红细胞0～2／HP。
问题：1．提出本病的诊断及诊断依据。
2．应进一步做哪些检查明确诊断?
3．简述本病的流行病学特征与防治对策
正确答案:答案要点
1．诊断：钩端螺旋体病(肺出血型)；依据：(1)患者当地发生过洪灾，病前10天参加抢收农作物，有钩体疫水接触史；(2)起病急，发热、乏力、咳嗽、痰中带血，呼吸困难，尤其是在首剂大剂量青霉素治疗后出现加重，为赫克斯海默尔反应；(3)体查：浅表淋巴结肿大，软腭上有出血点，呼吸增快，双下肺可闻及湿啰音，心率快，心音减弱，血压下降；(4)白细胞分类中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。
2．进一步检查：(1)钩体显微凝集试验(血清学试验MAT)，抗体效价>1／400或早、晚期两份血清比较，效价增加4倍以上既有诊断意义；(2)酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清钩体IGM抗体，测定脑脊液中的钩体IGM抗体，对鉴别脑膜炎有较高价值；(3)分子生物学检查，应用聚合酶链反应(PCR)检测全血、血清、尿液、脑脊液中的钩体DNA。
3．(1)传染源：主要为野鼠和猪，黑线姬鼠为稻田型钩体病的重要传染源，而猪主要携带波摩那群，为洪水型钩体病流行的主要传染源。
(2)传播途径：钩体病传播方式为直接接触传播。人感染基本上来自接触受感染动物排出到环境中的钩体所致。在秋收季节，野鼠群集田间觅食，污染环境；在雨季和洪水季节，由猪粪便外溢污染环境。
(3)人群易感性：人群对钩体病普遍易感。感染后可获得较长久的同型免疫力，但不同型别间无交叉免疫。
(4)流行特征：由于钩体在外界存活需要适当温度和湿度，其感染方式需在特定的条件和环境下发生，使本病流行具有明显的季节性、地区性、流行性和一定的职业性。我国多数地区钩体病发生和流行集中于多雨温暖的夏秋季。在南方产稻区，常在收割季节短期内突发大量病例，成为局部流行或大流行。洪水型的发生亦集中在暴雨之后，短期出现成批病例流行，在非流行时期，则多为散发病例。此时，除临床较易漏诊和误诊外，容易低估流行的实际情况。
本病的防治对策：(1)控制传染源，钩体病为人畜共患病，因此，应加强田间灭鼠，家畜(主要是猪)粪尿的管理为主要措施；(2)切断传播途径，主要包括个人防护用具的应用，流行环境的改造以及减少和防止不必要的疫水接触；(3)预防接种，钩体菌苗在每年流行季节前半月到1月开始接种，前后接种2次，相隔半月。第一次皮下注射1ml，第二次2ml，当年保护率可达95％；(4)化学预防，多西环素200mG，在接触疫水期间每周口服1次，亦可有80％以上的保护率。特别在未进行菌苗预防注射地区，突发钩体病流行时，可作为有效的应急预防措施。实验室接触可能感染钩体者，给予多西环素200mG，或注射青霉素2～3天，可预防发病。
解析思路
1．抓住主要点和关键点。首先从流行病学资料入手，分析流行地区和流行季节，看感染者是否有传染病接触史(包括接触病人、接触疫水或接触病畜史等)，当地是否还有类似病例发生；其次要把握住症状和体征，最主要的看发热的类型，发热时间，是否有出血点，是否有出疹现象，是否有特异性的疼痛等。再看实验室检查结果或X线检查结果是否有什么特别之处；第三看已经给予了哪些处置，效果如何?最后看题中给出的诊断是什么，判别是否正确。
2．进行鉴别诊断。应根据题目中所给的条件，从流行病学特征、症状体征特点以及实验室检查和X线检查结果综合考虑，哪些传染病有可能出现这些类似的特征和特点，逐一比较排除，最后得出最可能的诊断。就本案例而言，需与上感、流感、伤寒、败血症、肺结核、大叶性肺炎、。肾综合征出血热等进行鉴别。
3．进行特征性或特异性的检查。一般而言，不同的传染病的诊断都有特异性实验室诊断方法。如本案例的钩体显微凝集试验(血清学试验MAT)，酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清钩体IGM抗体，应用聚合酶链反应(PCR)检测全血、血清、尿液、脑脊液中的钩体DNA都具有特异
性并具有鉴别意义。
4．采取预防和控制措施。一般而言，传染病的处理方法基本相同，即如何控制传染源、切断传播途径和保护易感人群。但应注意以下几点：
(1)不同的传染病的传染源是不同的，甚至不同期的传染源的作用也有不同，因此控制方法也可能完全不一致，在处理和控制传染源时要抓主要矛盾，采取最适当的措施。
(2)对于一个传染病来说可能有多种传染源存在，人、家畜、家禽、蚊子、苍蝇以及野生动物等都有可能成为传染源，应该全面考虑，因为不同的传染源控制和处理方法完全不同。此外还应该根据不同的案例来确定本次引起流行的主要作用的传染源是什么，采取针对性更强的控制措施。
(3)不同传染病有不同的传播途径，有的可能只有一条途径传播，有的可能有几条途径可以传播。因此在切断传播途径的措施采取上应尽可能周到，决不可丢三落四。
(4)保护易感人群的方法一般有应急免疫接种、预防口服药物等措施。不同病种有不同保护易感人群的方法：有些疾病可能只有一种方法，有些可能有几种方法，但个别疾病可能没有特异性的保护方法，应胸中有数。
(5)对病人的救治要快速、及时、有效。
(6)对环境的处理、消毒不可缺少。
(7)对人群的健康教育和广泛开展爱国卫生运动是控制传染病流行不可忽视的非常重要的手段。不管控制什么传染病流行都必须采取。
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