×××，男，61岁。2005年12月26日因右耳痛8天，右测面瘫伴恶心、呕吐1天就诊。8天前上午出现全身不适、低热和右耳痒痛，用火柴棒掏耳后疼痛加重，外院诊断为外耳道炎，给予口服头孢他美酯0．36：Bid，外耳道涂用鱼石脂软膏治疗。因耳痛症状无改善，1天前出现右眼闭合不全、嘴角歪、眩晕、恶心、呕吐和右耳鸣而转我院。查体：T(腋温)：38℃，P：82次/分，1t24次／分，Bpl30／76mmHg。神清，表情痛苦、语言稍含糊。取出外耳道鱼石脂软膏棉球，见右耳甲腔和外耳道前壁肿胀，有多处散在红色疱疹和水泡，鼓膜完整，耳后淋巴结肿大，有压痛。右眼闭合差，可见快相向右水平性眼震，右额纹浅，口角偏左，右颊肌无力。纯音测听检查左耳正常听力，右耳为中度感音神经性聋。其他神经系统及实验室检查均在正常范围。 请回答以下问题： 1．此病最可能的诊断是什么?主要诊断依据? 2．主要鉴别诊断有哪些?请简述其鉴别要点。 3．该病主要治疗方法有哪些?
正确答案:答案要点及解析
1．最可能的诊断为耳带状疱疹，又称Hunt综合征。
主要诊断依据：
①61岁，起病时有全身不适、低热和右耳痛，后出现右眼闭合不全、嘴角歪、眩晕、恶心、呕吐和右耳鸣。
②查体：T(腋温)：38℃，右耳甲腔和外耳道前壁肿胀，有多处散在红色疱疹和水泡，鼓膜完整，右耳后淋巴结肿大，有压痛。右眼闭合差，可见快相向右水平性眼震，右额纹浅，口角偏左，右颊肌无力。
③纯音测听检查左耳正常听力，右耳为中度感音神经性聋。其他神经系统及实验室检查均在正常范围。
解析
本病由水痘-带状疱疹病毒引起，以侵犯面神经为主，同时可侵犯耳蜗螺旋神经节、前庭神经节和三叉神经半月神经节。以青年及老年人发病居多，病变常累及一侧；起病初期可有全身不适、低热、头痛和食欲不振等病毒感染症状，继之有耳内和耳周疼痛，数日后出现面瘫，常伴有耳鸣、耳聋、眩晕及平衡失调等。检查可见：耳甲腔和外耳道肿胀，有散在红色疱疹和水泡，鼓膜完
整，耳后淋巴结可肿大，有压痛。
此病的诊断主要根据典型临床表现确定。症状及体征主要发生在右测耳部，且以炎症的可能性大。理由：①右耳甲腔和外耳道前壁肿胀，有多处散在红色疱疹和水泡，右耳后淋巴结肿大，有压痛；②有全身不适、低热等症状，体温升高，T(腋温)：38℃；③有典型的面神经、耳蜗螺旋神经节、前庭神经节受累表现，如右测周围性面瘫，中度感音神经性聋和快相向右水平性眼震等。
2．主要鉴别诊断有：化脓性中耳炎面瘫、外伤性颞骨骨折面瘫、贝尔面瘫、面神经肿瘤等。鉴别要点如下：
①贝尔氏面瘫(BEllpAlsy)为最常见的一种周围性面瘫，其病因不明，可能与微循环障碍、病毒感染、免疫反应有关。好发于20～40岁，男性多于女性，85％患者可自愈。临床表现为：突发单侧周围性面瘫，多有受凉或风吹史，少数有病毒感染史，可伴有耳周疼痛、乳突部压痛，但检查耳部无疱疹，一般无全身不适，不伴耳蜗及前庭症状。
②颞骨骨折：有明确的外伤病史，头部外伤后外耳道流血、耳聋、耳鸣、眩晕、面瘫，常伴有不同程度的颅脑外伤等神经系统症状；耳镜下见外耳道出血，皮肤撕裂，骨壁塌陷，鼓膜穿孔，血鼓室；听觉检查传导性聋、感音神经性聋或混合性聋；前庭功能检查可为正常或减退；头颅CT扫描可确定诊断。
③面神经肿瘤：原发于面神经的肿瘤主要有面神经鞘膜瘤和面神经纤维瘤，肿瘤可发生于面神经的任何部位，以乳突段或鼓室段多见；临床表现为一侧进行性加重面瘫，或面肌抽搐，可伴耳聋、耳鸣、眩晕；耳镜下可见外耳道有息肉或肉芽样肿物，或鼓膜色红、膨隆；CT扫描或MRI可见面神经颅内段、颞骨内段或颅外段有占位性病变。
④化脓性中耳炎面瘫：有急性或慢性化脓性中耳炎病史，可有耳聋及前庭症状，鼓膜多有穿孔，外耳道有脓；CT扫描可见中耳乳突有炎症或胆脂瘤性病变
解析
在进一步确诊过程中，必须排除其他疾病可能性。根据病史及临床表现分析，患者主要表现为面瘫，伴眩晕、耳鸣和耳聋，首先必须确定面瘫为周围性面瘫，还是中枢性面瘫?本病例为周围性的，主要依据：①同侧额纹变浅，其他神经系统检查均在正常范围；②伴有耳蜗及前庭症状。而常见引起周围性面瘫的疾病主要有：化脓性中耳炎面瘫、外伤性颞骨骨折面瘫、贝尔面瘫、面神经肿瘤等。其中贝尔面瘫与耳带状疱疹临床鉴别较难，但前者检查耳部无疱疹，一般无全身不适，不伴耳蜗及前庭症状。其他疾病可根据病史及临床特点进行鉴别：①贝尔氏面瘫一突发单侧周围性面瘫，多有受凉或风吹史，检查耳部无疱疹，一般无全身不适，不伴耳蜗及前庭症状；②颞骨骨折一有明确的外伤病史，头部外伤后外耳道流血、耳聋、耳鸣、眩晕、面瘫，耳镜下见外耳道出血，皮肤撕裂，骨壁塌陷，鼓膜穿孔，血鼓室；听觉检查传导性聋、感音神经性聋或混合性聋；前庭功能检查可为正常或减退；头颅CT扫描可确定诊断；③面神经肿瘤一临床表现为一侧进行性加重面瘫，或面肌抽搐，可伴耳聋、耳鸣、眩晕；耳镜下可见外耳道有息肉或肉芽样肿物，或鼓膜色红、膨隆；CT扫描或MRI可见面神经颅内段、颞骨内段或颅外段有占位性病变；④化脓性中耳炎面瘫一有急性或慢性化脓性中耳炎病史，鼓膜多有穿孔，外耳道有脓；CT扫描可见中耳乳突有炎症或胆脂瘤性病变。能正确答出需鉴别的疾病名和各病的临床特点均给分。
3．该病主要治疗方法有哪些?
①急性期治疗主要采用改善微循环及类固醇激素类药物，并辅以神经营养药。②局部疱疹的处理：保持局部清洁，防止继发感染。
③对症治疗：可使用止痛药等。
④对完全性面瘫超过2个月，无恢复征象者，可手术行面神经减压。
解析
答题一般要求回答治疗方法的要点，但在答题时，鼓励应试者可根据自己已经掌握的知识和临床经验作较详细的回答，以使评卷者充分了解试者的真实水平，笔者在平时评卷时，往往对答题详细，又能够抓住重点者给予较高分。本题类固醇激素类药物、改善微循环药及神经营养药的使用为该病临床主要治疗方法，必须回答。
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