答案要点 1．诊断：肾脏裂伤，脑震荡，创伤性休克，肺心病，糖尿病。 2．鉴别诊断：肝、脾损伤，胰腺外伤，低血糖昏迷，糖尿病酮症酸中毒，心肌梗塞。 3．冰电解质和酸碱平衡紊乱：患者存在呼酸合并代碱。 依据：ph正常(7．43)，paco=8．0kpa属原发性增高，[hco]=38mmol／l，增高超出代偿范围(38-(8*7．5-40)*3．5=31>正常值27，因为paco每升高10mmhg,hco可增多3．5mmhg)。 4．处理右肾外伤 肾脏外伤的治疗包括防治休克、非手术治疗和手术治疗。 1．紧急处理应迅速防治休克(输血等处理)，一旦病情稳定，应尽快行ct等检查，以判定肾损伤的程度和类型、了解分肾功能，并明确是否合并其他脏器损伤，确定全面的治疗(做好手术探查准备)。 2．若检查显示无严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤可以先采用非手术治疗，包括绝对卧床休息，抗感染和应用止血药物，严格限制活动的时间至少两周，保持大便通畅，严密观察血尿和病情的变化，尤其是肾区是否出现肿块以及肿块的大小和腹部情况的变化等。出现以下情况应考虑手术：(1)经积极抗休克治疗，休克已被纠正但血压不稳或再度出现休克。(2)血尿程度逐渐加重，红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容均呈进行性下降。(3)腰腹部肿块界限无缩小且明显增大。 3．若检查显示有严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤，伴有尿外渗或合并腹腔器官损伤则应手术探查。清除血肿及尿外渗、尽量修补肾脏；术中若确实无法修补肾脏、在证实对侧肾脏正常的前提下可以考虑切除严重损伤的肾脏。 案例解析 正确诊断的关键是抓住病例中的重要阳性信息，及有鉴别意义的阴性信息。得出的"最可能诊断"应能通过主诉、症状、体征和理化检查结果得到解释。 1．上述诊断的诊断依据： (1)临床表现 病史：6小时之前从3米高处上跌落史(右腰部撞在地上一根木头上)；既往有糖尿病史约3年；肺心病史约10年。 症状：右腰腹疼痛剧烈，伤后排尿为全程肉眼血尿，伴有血块；伤后神志一度不清。 体征：p120次/分，r23次/分，bp80／60mmhg。面色苍白，痛苦病容。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 (2)辅助检查：实验室检查：①wbc10．2×10／l，hgb98g／l，尿常规：rbc满视野，wbc0～2个，高倍。②血气分析结果：ph=7．43，pao=9．8kpa，paco=8．0kpa，[hco]=38mmol／l，[na⁺]=140mmol／l，[cl]=74mmol／l，[k⁺]1=3．5mmol／l，ab=42mmol／l。③b超示右肾影增大，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声；胸片正常。 2．诊断思路 患者6小时前有从3米高处上跌下、右腰部外伤史，且伤后排全程肉眼血尿，伴有血块，提示右肾有损伤；b超显示"肾损伤"的典型征象，故"右肾损伤"诊断成立。患者受伤后出现面色苍白、心率快、血压低、血色素下降等低血容量性休克的表现，故属"创伤性休克"。受伤后患者有神志一度不清的病史，应考虑有"脑震荡"；另外，患者既往已诊断"糖尿病"3年、"肺心病"约10年。 3．有关鉴别诊断分析：肝、脾损伤，胰腺外伤，低血糖昏迷，糖尿病酮症酸中毒，心肌梗塞。 (1)肝脾损伤：外伤伴有低血容量性休克的病人一定要考虑腹腔脏器损伤可能性。肝脾损伤除表现有出血休克等危急症状外可伴有腹膜刺激征及移动性浊音；腹腔穿刺可抽出不凝固的血性液体；b超可显示肝脾损伤征象本例不支持。 (2)胰腺外伤：腰腹部外伤的病人要注意是否有胰腺外伤，一般来说胰腺外伤有明显的腹痛和腹膜刺激征；血、尿以及腹腔穿刺液淀粉酶会明显升高。b超可能显示胰腺部位的异常征象=本例也不支持。 (3)低血糖昏迷：除有昏迷外还有实验室检查的阳性结果(血糖浓度<2．75毫摩尔，升即50毫克／分升)。本例不支持，但该病人有3年糖尿病史应注意检查来排除。 (4)糖尿病酮症酸中毒：尿糖强阳性大多为+++至++++，尿酮体也为阳性到强阳性，血糖显著增高，通过常高于300mg／dl，血二氧化碳结合力下降，动脉血气分析显示血液呈酸性，ph值低于7．35。本例不支持，但该病人有3年糖尿病史应注意检查来排除。 (5)心肌梗塞：有昏迷的老年病人应同时考虑是否心血管方面问题，通过ecg等有关检查进行排除。 4．肾损伤的治疗措施取决于肾损伤的程度：轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，少数需手术治疗。 该病人需经进一步检查(大剂量静脉肾盂造影或ct检查)，以判定右肾损伤的程度和类型、了解分肾功能，并明确是否合并其他脏器损伤，以便确定全面的治疗方案，必要时行手术探查(见前面右肾外伤处理部分)。