患者女性，63岁，皮肤、巩膜黄染20余天，伴右上腹隐痛不适及皮肤瘙痒。小便颜色加深，大便颜色略浅，进食欠佳。近2日患者无明显诱因出现右上腹胀痛，伴发热，最高体温38.6℃，曾自服退热药物，体温可控制，但仍有右上腹胀痛，遂于急诊就诊。查体：全身皮肤、黏膜黄染，皮肤可见搔抓痕，心肺查体（-），腹略膨隆，全腹软，右上腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，未及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。既往胆囊结石病史15年，未规律诊治。实验室检查：WBC12.5×10
/L，NEUT%81.2%，TBIL170.9μmol/L，DBIL103.7μmol/L。
/L，NEUT%81.2%，TBIL170.9μmol/L，DBIL103.7μmol/L。为明确该患者的黄疸原因为内科性黄疸或外科性黄疸，进一步首选的辅助检查为（ ）
- A、上腹部平扫CT
- B、上腹部增强CT
- C、MRCP
- D、腹部B超
- E、ERCP
- F、上消化道造影
正确答案:D
［提示］ 腹部B超检查结果回报：胆囊壁增厚，最厚达0.9cm，胆囊内多发高回声团块，后伴声影，肝内胆管扩张，肝总管扩张，胆总管未见明显扩张。胰腺受肠内气体干扰显示不清。血CA19-9：22.84U/ml。该患者可能的诊断是（ ）
- A、肝门部胆管癌
- B、胆囊炎伴Mirizzi综合征
- C、肝外胆管结石
- D、壶腹周围癌
- E、胆囊癌
- F、戊型病毒性肝炎
正确答案:A,B,C,E
为进一步明确诊断与确定治疗方案，有必要完成的检查有（ ）
- A、胃镜
- B、上腹部增强CT
- C、MRCP
- D、ERCP
- E、上消化道造影
- F、PET-CT
正确答案:B,C
［提示］ 上腹部增强CT见图110～图113。因近2日患者出现腹痛，考虑存在慢性胆囊炎急性发作，入院后给予积极抗感染治疗后腹痛缓解，血象恢复正常。考虑患者存在胆囊炎伴Mirizzi综合征，肝门部胆管癌或胆囊癌不能完全除外，故决定行手术探查。术中见：胆囊约5cm×2cm×2cm，胆囊壁厚（约0.9cm），质韧，内为充满型结石，Calot三角结构不清，局部纤维组织增生，肝十二指肠韧带挛缩，十二指肠上缘处可见胆总管，直径0.5cm，壁无明显增厚。多处切取增厚胆囊壁送快速冷冻病理检查，均为良性。
该患者最可能的诊断是（ ）
- A、肝门部胆管癌
- B、胆囊炎伴Mirizzi综合征
- C、肝外胆管结石
- D、壶腹周围癌
- E、胆囊癌
- F、戊型病毒性肝炎
正确答案:B
［提示］ 进一步探查，自胆囊内取出黄褐色结石1枚，椭球形，4cm×1.5cm×1.5cm。检视胆囊腔及胆囊颈管处，可见局部正常结构消失，胆囊颈管与肝总管形成内瘘并与胆总管相延续，肝总管管壁右侧缺损10mm×7mm（肝总管周径1/2），肝总管左侧壁完整，内壁正常，胆总管正常。 确定该患者存在Mirizzi综合征，根据目前较为公认的Csendes等制订的标准，请问该患者的分型为（ ）
- A、Ⅰ型
- B、Ⅱ型
- C、Ⅲ型
- D、Ⅳ型
- E、Ⅴ型
- F、Ⅵ型
正确答案:C
该患者可供选择的进一步手术方式有（ ）
- A、胆囊切除+带蒂胆囊瓣修补术
- B、胆囊切除+病损段肝外胆管切除+肝总管-空肠吻合术
- C、胆囊切除+病损段肝外胆管切除+肝总管-十二指肠吻合术
- D、胆囊切除+病损段肝外胆管切除+肝总管-胆总管对端吻合术
- E、取出胆囊内结石，行胆囊-空肠吻合术
- F、胆囊切除+经瘘口置入T形管，行T形管引流术
正确答案:A,B,D
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