患者女性，35岁，因反复腰痛6年，发现高血压3年入院。患者1999年无明显诱因出现腰痛，无尿频、尿急、尿痛，在当地医院检查，尿常规示隐血++，肾脏B超示右肾结石，予石淋通、消石素及7付中药(具体不详)治疗，血尿消失，但仍反复腰痛，又间断服用中药，B超下未再发现结石。2002年体检时发现血压升高，最高达180／120mmHg，尿蛋白(-)，服用伊那普利治疗，血压控制在正常范围内。但患者常感腰部不适，为进一步诊治入我院。体格检查：BP：140／100mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。
实验室：血常规：血红蛋白(Hb)96g／L，血小板(Pt)124×10
／L，白细胞(WBC)4×10／L；尿沉渣：红细胞(RBC)：<8000个／mL，白细胞(WBC)：0～2个／Hp，蛋白(-)；尿常规：尿比重：1．015，尿蛋白(-)，尿PH6，红细胞：0；尿渗透压：620mOsm／L，NAG酶16．7U／L(<18．7U／L)，正常范围；RBP0．56mg／L(<0．5mg／L)；BUN7．39mmol／L，血Cr80．6μmol／L；肝炎全套(-)，电解质正常，血脂正常，ANA(-)，AdsDNA(-)，Sm抗体(-)，ANCA(-)，C3，IgG，IgA，IgM正常范围；血糖5．93mmol／L；甲亢全套正常，24小时尿量2000毫升，24小时尿电解质排泄正常；24小时尿蛋白定量139毫克／24h；肾脏B超示双肾实质弥漫性病变，左肾98mm×43mm，右肾96mm×42mm；肾血管彩超示双肾动脉血流测值正常。
请回答以下问题：
1．高血压需考虑哪些原因，应进一步做哪些检查?
2．肾活检结果为：局灶硬化性肾小球病变；小管间质损害(中-重度)，此病人最可能的诊断是什么?
3．此病人下一步应如何处理?
答案要点 1．高血压需考虑哪些原因，应进一步做哪些检查? (1)需考虑：①原发性高血压；②肾实质性高血压；③肾血管性高血压；④嗜铬细胞瘤；⑤原发性醛固酮增多症；⑥库兴综合征 (2)进一步检查：①尿17-羟、17-酮及24小时尿VMA；②血浆肾素和血管紧张素；③肾脏活检病理检查 2．肾活检结果为：局灶硬化性肾小球病变；小管间质损害(中-重度)，此病人最可能的诊断是什么? (1)慢性间质性肾炎(中药所致可能性大)； (2)肾性高血压 3．此病人下一步应如何处理? (1)降压治疗：可使用血管紧张素转化酶抑制、血管紧张素受体拮抗剂和钙离子拮抗剂； (2)停用成分不明中草药、禁用一切对肾脏有损害的药物； (3)防治泌尿系感染． 案例解析 1．根据提供的病史、体格检查和实验室检查，首先要确立诊断。 (1)病史：有尿路感染，尿路结石，服用了相关的中草药后，随后出现高血压 (2)体格检查除血压增高外，没有其他特殊表现 (3)尿检查：有尿比重和尿渗压偏低 (4)肾脏B超示双肾实质弥漫性病变，左肾98mm×43mm，右肾96mm×42mm；肾血管彩超示双肾动脉血流测值正常。 (5)肾活检结果为：局灶硬化性肾小球病变；小管间质损害(中-重度)． 根据上述资料，我们首先要考虑肾实质性高血压，其原因由肾间质病变导致。肾间质病变又可能由泌尿系感染和排石的中成药和中草药两种原因构成，以后者的可能性最大。在排石的中药中，如木通等含马兜铃酸较多，马兜铃酸可导致肾间质肾损害。另外，高血压本身又可加重肾脏的损害。 2．紧紧围绕病案所提供的材料结合提出的问题进行思考 该案例提出的问题主要围绕高血压，包括引起该病人高血压的原因和处理的措施。高血压主要包括原发性和继发性高血压。继发性高血压中又包括肾性高血压和其他原因导致的高血压。在肾性高血压中包括：肾实质性高血压和肾血管性高血压。该病人的高血压应为肾实质性高血压，其原因为肾间质病变引起，肾间质病变又可能由排石中药中马兜铃酸所致。根据这种临床思维，处理的原则就是：①去除病因-停用含马兜铃酸的排石中药和防治泌尿系感染；②控制血压一应用ACEI和ARB及钙抗剂，延缓肾功能的恶化。
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