肝脏疾病（案例分析题2）

试题预览

1、患儿，男，9岁。因头晕、乏力、面色苍白4天入院。4天前无明显诱因出现头晕、乏力、面色苍白，小便深黄色。查体：体温37℃，血压120/60mmHg，神志清，精神差，皮肤黏膜苍白，巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大；胸骨无压痛，心肺听诊正常，肝脾肋下未触及；生理反射正常存在，病理反射未引出。

1.为明确诊断，患者应先行哪些检查( )
A、血常规及网织红细胞
B、血液生化
C、尿、便常规
D、胃镜、结肠镜
E、骨髓穿刺
F、肝穿刺
G、腹部超声

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2.提示血常规：WBC16.2×10/L，Hb66g/L，PLT293×10/L，网织红细胞12.7%；乙肝、丙肝标志物全部阴性；ALT59U/L，AST78U/L，总胆红素44.4μmol／L，直接胆红素8.1μmol／L，间接胆红素36.3μmol／L；便潜血阴性；尿隐血为(++)。为明确诊断，下一步可行哪些检查( )
A、酸化溶血试验
B、蔗糖溶血试验
C、Coombs试验
D、红细胞形态
E、红细胞渗透脆性试验
F、尿含铁血黄素试验
G、骨髓穿刺

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3.提示酸化溶血试验阴性，蔗糖溶血试验阴性，Coombs试验阴性，骨髓细胞学检查示增生性贫血改变；肝脾超声示肝大。给予治疗后，ALT、AST始终在50U/L左右，且尿隐血为(+)～(+++)。化验检查肾功能、免疫学指标及CMV抗体、EBV抗体等均无异常。下一步诊疗措施为( )
A、肝穿刺病理检查
B、转铁蛋白饱和度
C、血清铜蓝蛋白
D、腹部CT
E、艾迪斯计数
F、骨髓组织活检
G、角膜K-F环

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4.提示 Coombs试验阴性，血清铜蓝蛋白明显降低，角膜Kayser-Fleischer环阳性，颅脑磁共振成像示脑基底核变性，肝脏病理检查可见肝细胞中铜染色阳性。对于本例患者，下一步需要进行的诊疗措施包括( )
A、口服青霉胺治疗
B、对患者及一级亲属进行相关基因检测
C、补充维生素B6
D、考虑人工肝支持治疗
E、监测24小时尿铜
F、避免含铜高的食品（如坚果类）
G、考虑肝移植

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2、患者男，28岁，2年多前偶然发现腹壁浅静脉扩张，伴尿色变黄，无呕血、黑便，无活动后心慌、气短，既往无心脏病史。查体：T36.0℃，BP146/97mmg/Hg，巩膜黄染，心肺查体无异常，全腹稍膨隆，有腹壁静脉曲张，肝脏锁骨中线处肋下2cm，脾脏触诊不满意。移动性浊音(+)。血常规示：WBC3.07×10

／L，PLT88×10

/L。生化：ALT29U/L，AST36U/L，ALP92U/L，GGT321U/L，TBIL30.02μmol/L，ALB38.8g/L。

1.需要考虑的诊断是( )
A、病毒性肝炎肝硬化失代偿期
B、肝小静脉闭塞病
C、布加综合征
D、门静脉血栓形成
E、特发性门脉高压
F、心源性肝硬化

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2.提示腹部超声提示：肝静脉各支末段膜样狭窄，肝内侧支循环广泛形成，下腔静脉肝段狭窄，脾大。腹部CT：下腔静脉第二肝门部变窄，肝静脉充盈差，脾大，奇静脉静脉曲张。对该患者的诊断是( )
A、肝硬化门脉高压症
B、肝小静脉闭塞病
C、布加综合征
D、门静脉血栓形成
E、脾大伴脾亢
F、心源性肝硬化

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3.下列哪些检查有助于明确诊断( )
A、乙肝五项+丙肝抗体
B、肝脏弹性检查
C、腹部CT平扫
D、彩色多普勒超声显像
E、下腔静脉造影(DSA)
F、肝活检
G、电子胃镜检查

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4.提示患者行下腔静脉造影，可见梗阻段下腔静脉长约4cm，导丝无法通过；同时伴有肝静脉各分支均狭窄。该患者的主要治疗措施包括( )
A、低盐软食
B、联合应用排钾和保钾利尿剂
C、经皮经腔血管成形术(PTA)
D、胸腹联合肠系膜上静脉-腔静脉-右心房转流术
E、食管胃底静脉断流术+脾切除术
F、肠腔分流术

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3、患者男，41岁。主诉：发现HBsAg阳性5年，间断乏力4年。患者5年前查体发现HBsAg阳性，抗HBs阴性，HBeAg阴性，抗HBe阳性，抗HBc阳性，ALT40U/L，未予重视。但4年来间断出现轻度乏力，劳累后加重，时有右上腹隐痛，于当地医院间断查ALT波动于32～43U/L之间，未治疗，现为进一步诊治收入院。发病来体重无明显变化。有饮酒史4年，每周乙醇摄入量70g左右。无输血及血制品史。一兄因乙肝肝硬化、肝癌去世。入院查体：一般情况可。全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，颈部、胸前、双上肢可见多枚蜘蛛痣，无肝掌，心肺未见异常，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

1.可能的诊断是( )
A、慢性HBV携带者
B、HBeAg阴性慢性乙肝
C、代偿期肝硬化
D、非活动性HBsAg携带者
E、非酒精性脂肪性肝病
F、酒精性肝病
G、慢性丙型肝炎
H、HBeAg阳性慢性乙肝

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2.患者需要完善的检查包括( )
A、血常规
B、凝血酶原活动度
C、生化检查
D、HBVDNA定量
E、乙肝血清学标志物
F、甲胎蛋白
G、抗-HCV
H、腹部B超
I、FibroScan
J、HBV基因型

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3.提示入院后检查血常规WBC3.8×10/L，Hb159g/L，PLT85.2×10/L；生化ALT49U/L，AST32U/L，ALB38.8g/L，GGT56U/L，TBIL8.5μmol／L，TG1.81mmol／L，TCH05.1mmol／L；PTA107%；AFP2.75ng/ml；ANA阴性；HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗HBe阳性，HBV DNA8.78×10拷贝/ml，抗HCV阴性；B超提示弥漫性肝损害，肝硬化？脾大。FibroScan检测13.7kPa。为明确诊断，关键的检查是( )
A、腹部CT
B、腹部磁共振成像
C、肝穿检查
D、胃镜
E、上消化道造影
F、骨穿

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4.提示肝穿病理回报：肝细胞轻度肿胀，小叶内可见少量炎细胞浸润，界板轻度破坏可见少量碎屑样坏死。汇管区扩张并可见中度以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，纤维组织增生，部分汇管区纤维组织增生并向周围延伸形成纤维间隔，部分区域可见桥接样坏死形成的纤维性结构，部分肝细胞呈菊形团样结构伴肝细胞颗粒变性，小叶结构紊乱。镜下符合慢性乙型肝炎形态改变，G2S3-4。胃镜检查：食管静脉曲张（轻度），慢性十二指肠球炎。患者的诊断是( )
A、慢性HBV携带者
B、非活动HBsAg携带状态
C、HBeAg阴性慢性乙肝
D、HBeAg阳性慢性乙肝
E、代偿期肝硬化
F、失代偿期肝硬化
G、酒精性肝病

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5.提示患者诊断HBeAg阴性慢性乙肝，代偿期肝硬化。关键的治疗方案是( )
A、保肝治疗
B、降酶治疗
C、抗病毒治疗
D、抗纤维化治疗
E、免疫调节治疗
F、降门脉压治疗
G、中药治疗

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6.HBeAg阴性慢性乙肝抗病毒治疗的适应证是( )
A、HBV DNA≥10拷贝/ml，同时ALT≥2×ULN
B、HBV DNA≥10拷贝／ml，同时ALT≥2×ULN
C、HBV DNA≥10拷贝／ml，同时肝组织学显示G≥G2
D、HBV DNA≥10拷贝/ml，同时肝组织学显示G≥G2
E、HBV DNA≥10拷贝／ml，同时肝组织学显示S≥S2
F、HBV DNA≥10拷贝/ml，同时肝组织学显示S≥S2
G、HBV DNA≥10拷贝/ml，ALT不限

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7.提示经与患者协商，患者同意抗病毒治疗。首先考虑的抗病毒方案是( )
A、拉米夫定口服
B、阿德福韦口服
C、替比夫定口服
D、恩替卡韦口服
E、聚乙二醇干扰素
F、普通干扰素

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8.提示患者同意恩替卡韦0.5mg每日一次口服抗病毒治疗。患者今后随访中需要监测的项目包括( )
A、血常规
B、肝功能
C、HBV DNA定量
D、甲胎蛋白
E、腹部B超
F、腹部磁共振成像
G、每1～2年胃镜评价食管静脉曲张
H、腹部CT

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9.本患者有哪些原发性肝癌的高危因素( )
A、肝癌家族史
B、年龄＞40岁
C、肝硬化
D、HBV DNA高载量
E、性别
F、饮酒

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4、患者男，45岁，工人。8个月前患者拔牙前化验发现抗-HCV(+)、ALT34U/L、AST22U/L，无不适症状。既往否认肝炎病史，14年前行阑尾切除术，曾输血200ml。否认服用损肝药物史。近期无不洁饮食史。无吸烟及饮酒史。母亲及父亲均体健。查体：T36.3℃，BP100／70mmHg，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率72次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

1.为明确诊断，该患者首先应进一步检查( )
A、HCV RNA
B、HCV基因型
C、HBsAg
D、抗-HAV IgM
E、ANA
F、抗-HEV IgM
G、甲状腺功能
H、抗-CMV
I、铜蓝蛋白
J、抗-EBV

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2.提示患者化验HCVRNA6.57×10IU／ml，同时化验HBsAg（-）、AFP6.0ng／ml，PT11.8秒，PTA100%，WBC4.63×10/L，PLT135×10/L。腹部B超示：肝脏大小正常，肝实质回声增多、增强，脾不大。患者下一步诊疗计划为( )
A、ALT正常不需要治疗，仅需监测
B、HCV RNA阳性需要抗病毒治疗
C、HCV基因型
D、肝脏弹性测定
E、胸片
F、甲状腺功能
G、眼底检查
H、自身抗体
I、心电图

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3.提示患者检测甲状腺功能、眼底、自身抗体、心电图、胸片均未见异常。HCV基因型为1b型，肝脏弹性测定为9.8kPa。体重为80kg。患者的抗病毒方案首选( )
A、聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林
B、聚乙二醇干扰素α单用
C、普通干扰素α联合利巴韦林
D、普通干扰素α单用
E、疗程12周
F、疗程24周

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4.患者抗病毒治疗中HCV RNA至少需要在以下哪5个时间点检测( )
A、治疗2周
B、治疗4周
C、治疗12周
D、治疗24周
E、治疗8周
F、治疗结束时
G、停药24周
H、停药12周
I、治疗16周
J、停药4周

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5.提示患者经过聚乙二醇干扰素α-2α180μgqw联合利巴韦林1200mg/d治疗12周时HCV-RNA下降至5.21×10IU/ml。对于该患者的处理是( )
A、停止抗病毒治疗
B、增加聚乙二醇干扰素α-2a剂量至270μg qw
C、增加利巴韦林剂量至1500mg/d
D、继续目前治疗方案
E、5天注射1次聚乙二醇干扰素α-2a
F、治疗24周时监测HCV RNA
G、可能需要延长疗程至72周
H、如果治疗24周时HCV RNA仍为阳性，停止治疗

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5、患者男，56岁，因“全身皮肤黄染3年，口干、眼干伴腮腺及泪腺肿大2年”入院。3年前，患者巩膜及全身皮肤黄染，腹部CT示“胰头癌”，行胰腺十二指肠切除术。病理示：慢性纤维化胰腺炎、胆管炎。出院后，患者碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)水平持续升高，伴双眼突出、泪腺及腮腺肿大。给予熊去氧胆酸及泼尼松治疗3个月后，症状缓解，但ALP、GGT水平仍轻度升高。2年前，患者出现口干、眼干、哭时无泪，伴反复发作的双侧腮腺无痛性肿大、夜尿增多。抗核抗体(ANA)阳性，类风湿因子(RF)、CRP及ESR均升高。抗SSA及抗SSB抗体阴性。外院唇腺活检示：淋巴细胞灶性浸润，考虑为“干燥综合征”。近半年来，患者于着凉后反复发热，体温波动范围为37.5～39℃，使用退热药及抗生素后体温降至正常。发热时，患者有全身多关节疼痛，伴尿急、尿频、尿痛，尿中泡沫增多，口腔溃疡多发。患者精神、食欲可，睡眠欠佳。7年前被确诊为2型糖尿病；5年前，因颌下淋巴结肿大行双侧颌下淋巴结及右侧颌下腺切除术。

1.为了进一步完善检查，以下哪些特殊辅助检查或针对性检查是需要的( )
A、自身免疫性疾病谱指标
B、蛋白电泳
C、免疫电泳
D、血清IgG4
E、唇腺活检+免疫组化
F、腮腺超声
G、甲状腺彩超
H、甲状腺功能

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2.提示若患者ESR、RF、CRP、γ球蛋白、血清IgE和IgG4水平均升高，ANA阳性，抗SSA及抗SSB抗体阴性。本院再次唇腺活检示，部分腺体结构破坏及萎缩，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，IgG4＜10个／高倍镜。对该患者病情判断或描述正确的是( )
A、临床不支持干燥综合征诊断
B、需考虑IgG4相关涎腺炎(即米库利奇病，Mikulicz disease，MD)
C、MD是干燥综合征的一个亚型
D、MD是独立于干燥综合征的一种疾病
E、MD是IgG4相关性疾病谱中的一种
F、MD患者腺体反复无痛性肿大
G、MD患者口干、眼干、关节痛等表现常较重
H、MD患者ANA、抗SSA、抗SSB等抗体常为阴性

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3.提示若患者转氨酶均正常，自身免疫性肝病抗体均为阴性。腹部超声示，肝脏轻度不均质改变，门脉矢状部及右前支附壁血栓。结合本题干资料，可以排除下列哪些疾病( )
A、原发性胆汁性肝硬化
B、自身免疫性肝炎
C、原发性硬化性胆管炎
D、IgG4相关性硬化性胆管炎
E、胰腺癌
F、类风湿关节炎

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4.提示若患者GGT81U/L（↑），ALP260U/L（↑），肌酐171μmol／L（↑），二氧化碳结合力15.2mmol／L(↓)，24小时尿蛋白定量1.58g/d(↑)。尿渗透压下降，尿酸化功能减退，肾小管蛋白三项［即β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡糖苷酶(NAG)］升高。血气分析示，pH7.383，碳酸氢根21.6mmol／L(↓)。双肾B超：轻度弥漫性病变，左肾实性结节。以下叙述正确的是( )
A、肾酸化功能减退
B、肾小管间质病变的诊断基本明确
C、需考虑IgG4相关性肾病
D、需考虑胰腺癌累及肾脏
E、必须行左肾实性结节肾脏活检术明确诊断
F、结合临床不必行肾脏活检术

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5.若患者3年前胰腺癌诊断有误，对可能的原因或有关诊断叙述正确的是( )
A、急性胰腺炎或慢性胰腺炎占位误诊为胰腺癌
B、可通过血清IgG4及自身抗体检查明确有无自身免疫性胰腺炎
C、CT、MRI、MRCP、ERCP有助于明确诊断
D、细针穿刺胰腺活检无助于明确诊断
E、胰腺癌诊断无误，但患者合并其他疾病
F、多器官损害需考虑胰腺癌广泛转移

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6.提示若患者血清IgG、IgE、γ球蛋白水平显著升高，且存在低补体血症等血清学表现。结合本题干信息，可以得出如下初步判断( )
A、患者为多系统受累
B、需首先考虑IgG4相关性疾病
C、需给予患者胰岛素、熊去氧胆酸及碳酸氢钠治疗
D、需给予患者糖皮质激素药物治疗
E、若患者术前影像学特征性表现为腊肠型胰腺肿大，更加支持自身免疫性胰腺炎
F、患者多器官损害尚不能用一元论解释

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