患者女，47岁，因“乏力、纳差、低热半年，尿黄、眼黄1周”入院。患者15年前发现HBsAg、HBeAb及HBcAb阳性，HBV DNA未查，间断检查肝生化基本正常；其母HBsAg为阳性。患者近半年来反复轻度乏力、纳差，伴间断低热、盗汗、左侧胸痛，偶有咳嗽、咳痰，为少量白黏痰，无明显痰中带血，体重减轻约4kg。2个月前外院胸片检查提示“左中上肺可见边缘模糊的絮状影”，PPD试验阳性，ESR46mm／h；ALT71U/L，AST38U/L；B超提示肝脏大小正常，肝被膜光滑，肝区光点增粗、密集、欠均，脾脏大小正常。考虑为左肺浸润型结核，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合化疗近2个月，低热及盗汗现象好转。但近3周来乏力、纳差进行性加重，近1周来尿黄明显加深，并发现眼黄。轻度恶心、厌油，无呕吐，无腹痛、腹泻。门诊查肝功能提示总胆红素87μmol／L，直接胆红素63μmol／L，白蛋白37g/L，白球比1.6，ALT1430U/L，AST915U/L，ALP573U/L，GGT491U/L；PT18秒，血浆凝血酶原活动度65%，INR1.4。
关于该患者的初步临床诊断，下列叙述正确的是( )
- A、左肺浸润型结核
- B、病毒性肝炎，乙型，慢性，非活动性
- C、病毒性肝炎，乙型，慢性，轻度
- D、药物性肝损害可能性很大
- E、可完全除外甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒及丁型肝炎病毒等的感染
- F、可完全除外自身免疫性肝损害
- G、可完全除外肝结核的可能性
正确答案:A,C,D
下列哪些方法有助于推断抗结核治疗与肝损伤之间的因果关系( )
- A、RUCAM评分量表
- B、药物淋巴细胞转化试验
- C、肝活检
- D、药物说明书
- E、血清HBV DNA检测
- F、血清抗-HCV、抗-HDV、抗-CMV检测
- G、自身免疫性肝病抗体检测
正确答案:A,B,C,D,E,F,G
提示 入院后第5天实验室报告该患者抗核抗体(ANA)弱阳性，其余自身免疫性肝病抗体均阴性。下列分析正确的是( )
- A、不排除假阳性
- B、应动态观察ANA滴度变化趋势，最好不同实验室2次以上检测为阳性，可确认为真阳性
- C、可确诊该患者同时存在自身免疫性肝炎(AIH)
- D、可能与药物性肝损伤相关
- E、若与药物性肝损害相关，则在停用肝损害药物一段时间后，ANA有可能自然消失
- F、必要时应进行肝活检以便鉴别诊断
正确答案:A,B,D,E,F
关于该患者抗结核化疗方案对肝损伤的影响，下列说法错误的是( )
- A、异烟肼引起肝损伤仅限于某些特定人群，可表现为敏感性、适应性和耐受性
- B、异烟肼的肝毒性可能与其在肝脏的乙酰化代谢过程相关，慢代谢型患者对异烟肼敏感
- C、利福平可影响胆红素的摄取和排泄，呈剂量依赖性，尤其是存在基础肝病时
- D、利福平单用时出现的急性肝细胞损伤是个体超敏反应的表现
- E、吡嗪酰胺也可导致肝毒性，且不具有剂量依赖性
- F、过敏性损伤在吡嗪酰胺的肝损伤机制中也有一定作用
- G、乙胺丁醇的肝毒性尚不明确
- H、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺可能共同导致了该患者的药物性肝损伤
正确答案:E
提示 实验室检查提示血清HBV DNA为5.6×10
拷贝/ml。下列说法正确的是( )
- A、提示存在HBV复制，患者肝损害的加重可能与乙型肝炎活动加剧相关
- B、提示药物和HBV复制可能共同导致了患者肝脏损害的急性加剧
- C、提示HBV复制是导致患者肝损伤急性加剧的主要因素
- D、提示HBV复制水平较低，暂不需要抗病毒治疗
- E、提示HBV DNA复制水平不高，应立即给予干扰素抗病毒治疗
- F、提示应给予核苷（酸）类似物治疗
正确答案:A,B,F
关于该患者药物性肝损伤的治疗，下列说法错误的是( )
- A、应立即停用抗结核药物
- B、可给予还原型谷胱甘肽治疗
- C、可给予乙酰半胱氨酸(NAC)治疗
- D、可给予腺苷甲硫氨酸治疗
- E、可给予甘草酸制剂治疗
- F、可给予多烯磷脂酰胆碱治疗
- G、可给予糖皮质激素治疗，但应注意服用核苷（酸）类似物控制HBV复制和结核活动
- H、应立即进行血浆交换治疗
- I、应立即列入等待肝移植名单
正确答案:H,I
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