男性，维族，2岁半。以不规则发热咳嗽2周为主诉入院，病程中伴一过性关节痛，纳差，未接种过疫苗。体格检查: T:38．2℃，P:112次／分，R:30次／分，神志萎靡，消瘦，无青紫，呼吸稍快，双眼结膜充血伴疱疹，右肺上方呼吸音降低，肝刚触及，双下肢有结节性红斑数个。辅助检查:WBC 8．2×10／L，N 30％，L 70％。胸片示右肺门淋巴结肿大，右下肺呈片状渗出影。 该患儿可能的诊断及其依据? 为明确诊断宜进一步采用何种最简便的辅助检查?

正确答案:诊断为原发性肺结核 诊断依据:①患儿不规则发热咳嗽2周。 ②一过性关节痛，纳差，双眼结膜充血伴疱疹，双下肢有结节性红斑等结核变态反应表现。 ③胸片示右肺门淋巴结肿大，右下肺呈片状渗出影。 最简便的辅助检查:ppd试验有助于进一步确诊，也是诊断小儿结核病最简便和可靠的方法之一。 临床思维:小儿结核病 (一)概述:结核病（ｔｕberculosis）是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个器官都可累及，但以肺结核病为最多见。结核病的病原菌称结核杆菌，属于分枝杆菌属，具有抗酸性，革兰染色阳性，以呼吸道为主要传播途径。 (二) 诊断: (1)病史:患儿有无长期低热、盗汗、纳差、乏力、轻咳、消瘦等结核中毒症状;有无结核病接触史及其它传染病患病史;有无卡介苗接种史。 (2)结核菌素试验: ①方法:常用的结核菌素皮内试验为皮内注射0．1ml含5个结核菌素的纯蛋白衍化物(ppd)。一般注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，使之形成6～10mm皮丘，48～72小时观察反应结果，以局部硬结的毫米数来表示。标准如下:硬结直径不足5mm为(-);5～9mm为(+);10～19mm为(++);20mm以上为(+++);除硬结外，还伴有水疱及局部坏死者为(++++)，后者为强阳性反应。 ②临床意义: 阳性反应见于下列情况:曾接种过卡介苗;年长儿无明显症状而仅呈一般阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶;婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有活动性结核病灶，年龄越小，活动结核可能性越大;小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病;在2年之内有阴性反应转为阳性反应，或反应强度从原来＜10mm增至＞10mm，且增加的幅度未6mm以上时，表示新近感染． 阴性反应见于下列情况:未感染过结核;结核变态反应前期;假阴性反应，由于机体免疫反应收到抑制;技术误差或结核菌素效价不足。 (3)抗体检测:elisa检测血和脑脊液中的结核抗体，可作为结核病辅助诊断指标之一。 (4)病原菌检测:痰，胃液，浆膜腔液和脑脊液中找结核分枝杆菌是确诊结核病的依据。 (5)esr增高是结核病具有活动性的依据之一。 (6)pcr检测分枝杆菌的的dna :此方法快速，敏感．但应结核临床防止假阴性和假阳性的报告造成的临床误诊。 (7)x线胸片或ct检查:对结核病的诊断甚有帮助，有助于小儿结核病及非结核病的鉴别诊断，也可观察治疗效果。 (8)头颅ct和mri检查:对结核性脑膜炎的早期诊断及预后判断具有重要意义。 3．治疗: (1)治疗原则:早期、联合、适量、规律、全程、分段治疗。 (2)治疗药物: ①杀菌药物:全效杀菌药异烟肼和利福平在细胞内外均可达到杀菌效果，且在酸性和碱性环境中均能发挥作用;半效杀菌药链霉素和吡嗪酰胺。 ②抑菌药物: 乙硫异烟胺，乙胺丁醇，氨硫脲等。 (3)抗结核药物的使用: ①异烟肼:为首选和必选药，从疗程开始至结束．10～20mg/kg·d (＜400mg/d)，全天量清晨空腹顿服．大剂量可致神经兴奋，多发性神经炎和肝损害。 ②利福平:是对耐药菌感染及用于短程化学治疗的主要药物，宜与异烟肼配合使用，10～15 mg/kg·d，清晨或睡前空腹顿服，有时可出现可逆性alt及胆红素升高。 ③链霉素:15～20mg／（kg·d），注意听神经和肾功能损害。 ④吡嗪酰胺: ２０～３０mg／（kg·d），副作用主要有肝损害和关节痛。 ⑤乙胺丁醇:适用于年长儿． 15～20mg／（kg·d），副作用为球后视神经炎，停药后可消失。 (4)化学治疗方案: ①标准疗法:一般用于原发性肺结核，每天采用异烟肼，利福平和(或)乙胺丁醇，疗程一年左右。 ②两阶段疗法:适用于结核性胸膜炎和急性粟粒性结核病 a．强化治疗阶段:联用3～4种杀菌药物，长程化学治疗此阶段需3～4个月，短程化学治疗需2～3个月，为化学治疗的关键时期; b．巩固治疗阶段:使用2种抗结核药，长程化学治疗此阶段长达12～18个月，短程化学治疗一般为4个月。 ③短程疗法:为结核病治疗的重大进展．有以下:2hrz/4h r;2sh rz/4hr;2ehrz/4hr (二)原发性肺结核: 1．定义:原发性肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶，局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管组成;后者以胸腔内肿大的淋巴结为主。 2．临床表现: 症状轻重不一，轻者可无症状，于体检胸透时才被发现。稍重者起病缓慢，有食欲减退，体重不增，低热，乏力盗汗，消瘦等。重者起病可急，突然高热达39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，2～3周后转为低热，并有明显的结核中毒症状，此类多发生在婴幼儿。当发生支气管结核时，可因肿大淋巴结而发生一系列压迫症状，如百日咳样咳嗽、喘憋、声音嘶哑。体检发现全身浅表淋巴结轻度或中度肿大。肺部体征一般不明显，与肺内病变不一致。若有支气管结核，肺部可闻痰鸣音或喘鸣音。 3．诊断:患儿出现上述的症状和体征，结核菌素试验阳性，如有结核病接触史有助于本病的诊断。x线检查是诊断小儿肺结核的重要方法之一。典型的肺门淋巴结结核可发现由原发病灶，病灶周围炎，淋巴管炎和淋巴结炎所组成的哑铃双极影，但目前已少见。支气管淋巴结结核x线胸片上分炎症型，结节型，微小型3种类型，纤维支气管镜检查可协助诊断。 4．鉴别诊断:本病应注意与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒、各种肺炎以及纵隔各种良，恶性肿瘤进行鉴别。 5．治疗: ①无症状或症状不多的原发性肺结核，以异烟肼为主，配合利福平或乙胺丁醇，一般疗程为9～12月。 ②活动性原发性肺结核宜采用直接督导下短程化学疗法。 ③活动性的小儿结核病参考指标如下:结核菌素试验≥20mm，未接种卡介苗且＜3岁，尤其是＜1岁的婴儿结核菌素试验阳性，年龄越小，活动性可能性越大;有结核中毒症状;排出物找到结核分枝杆菌;胸部x线检查有活动性肺结核改变;血沉加快而无其它原因可解释;纤维支气管镜检查有明显结核改变。 (三) 结核性脑膜炎 1．临床表现:⑴典型临床表现: ①早期(前驱期)，约1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言，懒动，易倦喜哭，易怒等。一般有发热，纳差，有时轻度头痛及呕吐，便秘(婴儿可为腹泻)等。 ②脑膜剌激期（中期）约1～2周，因颅内压增高致头痛剧烈，喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，kernig征，brudzinski征阳性。幼婴则以前囟膨隆为特征。可出现脑神经障碍， 最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经及外展神经瘫痪，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿或脉络膜粟状结核结节。部分患儿出现肢体瘫痪． ③晚期(昏迷期):约1～3周，以上症状逐渐加重，由意识朦胧，半昏迷，而进入昏迷，频繁惊厥．患儿极度消瘦，呈舟状腹。常用水盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高，导致脑疝死亡。 ⑵不典型临床表现:①急性发病，进展快，易惊厥为首发症状②早期出现脑实质损伤，可表现为舞蹈症和精神障碍③早期出现脑血管损害者，可表现为肢体④合并脑瘤者可似颅内肿瘤表现⑤当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别⑥抗结核治疗过程中发生脑膜炎，常表现为顿挫型。 2．诊断:早期诊断极为重要 ⑴病史:63%结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核病人接触史，对小婴儿的诊断尤有意义。 ⑵对本病的高度警惕性:临床表现凡遇有原发性结核病或粟粒性结核病的患儿发现上述早期症状，即应考虑本病的可能性。 ⑶脑脊液检查:对本病的诊断极重要。 常规检查:脑脊液压力升高，外观无色透明或呈毛玻璃样，若蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液呈黄色;静置12～24小时后，脑脊液中有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，结核分枝杆菌检出率较高。白细胞多在(50～500)×10/l，分类以淋巴细胞为主。糖量减少，氯化物降低，两者同时减低为结核性脑膜炎的典型表现。蛋白质增高，一般多在1．0～3．0g/l． 其它检查:pcr技术检测结核性脑膜炎患儿脑脊液结核分枝杆菌所特有的dna片段，有助于结核性脑膜炎的早期诊断;elisa法检测结核性脑膜炎病人脑脊液ppd-igm抗体和ppd-igg抗体;脑脊液分枝杆菌培养时最可靠的诊断依据;ada在结核性脑膜炎发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法;结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但结核性脑膜炎晚期可呈阴性反应。 x线检查:约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性，呈粟粒性肺结核者占48%。 脑ct扫描:可见脑池密度增高，模糊，钙化，脑室扩大，脑实质改变等。 3．治疗: ⑴一般疗法:细心护理，加强营养。 ⑵控制炎症:①强化治疗阶段:联合使用inh，rfp，pza及sm，此阶段为3～4个月②巩固治疗阶段:继用inh，rfp抗结核药总疗程不少于12月，或待脑脊液正常后继续治疗6个月。 ⑶控制颅内压:①20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分钟内静脉注入，每天可用2～4次，2～3天后逐渐减少次数，1周左右停止使用。停用甘露醇前1～2天，加用醋氮酰胺，若用激素及甘露醇后，颅内压增高仍未能控制，或患儿已出现脑疝先兆症状，应作侧脑室穿刺引流，以抢救患儿生命。 ②腰椎穿刺减压及鞘内注药适应症:颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件，可试用鞘内注药;脑膜炎症控制不好以致颅内压难以控制者;脑脊液蛋白质＞3．0g。鞘内注药为inh及地塞米松。必要时行脑外科治疗。 ⑷肾上腺皮质激素:早期使用效果好。一般使用泼尼松1～2mg/ kg·d(＜30mg/d)，一个月后逐渐减量，8～12个月为一疗程。 ⑸对症治疗:控制惊厥及水电解质平衡。 (四)结核感染: 定义:由结核分枝杆菌感染引起的结核菌素试验阳性出外卡介苗接种后反应，x线胸片或临床无活动性结核病证据者，称潜伏结核感染。 治疗:下列情况按预防性抗结核感染治疗①接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径≥10mm者可认定为自然感染。②结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者。③结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年。④结核菌素试验阳性同时因为其他疾病需要用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。⑤结核试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿。⑥结核菌素试验阳性的艾滋病患儿。