男孩，8岁。因浮肿、尿少一周，烦躁、气促一天收入院。体检：体温：36．0℃ 血压：170/120mmHg 端坐呼吸，口唇发绀，心音低钝，心率122次/分，两肺底闻及少量细湿啰音，肝肋下3cm。尿比重1．020，尿蛋白＋＋，RBC：12～15个/HP，ASO：850IU/ml，补体C3：0．67。 初步诊断 治疗原则
正确答案:急性链感后肾炎合并循环充血
初步诊断：急性链感后肾炎合并严重循环充血
诊断依据：起病急，浮肿、尿少、血尿、蛋白尿、高血压。ASO增高，补体C3降低，为急性链感后肾炎的诊断依据。同时有严重循环充血的表现：烦躁、端坐呼吸、口唇发绀，心音低钝、心率快、肝大。
治疗原则：1、卧床休息、吸氧、镇静、限水、限盐。2、降压、利尿、强心。
临床思维：急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎常简称急性肾炎。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以3～8岁多见，2岁以下罕见。男女比例约为2∶1。本病是由A组β溶血性链球菌感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。临床表现轻重悬殊，轻者可除实验室检查异常外，无具体临床表现；重者可出现高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭。前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等，或是皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。呼吸道感染引起者约10天（6～14天），皮肤感染引起者为20天（14～28天）。典型病例的临床表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。急性期可出现三大严重病例：循环充血状态、高血压脑病、急性肾功能衰竭。辅助检查中血尿为急性肾炎重要所见，或肉眼血尿或镜下血尿，尿中红细胞多为严重变形红细胞。血常规：红细胞计数及血红蛋白可稍低，系因血容量扩大，血液稀释所致。白细胞计数可正常或增高，此与原发感染灶是否继续存在有关。血沉增快，2～3月内恢复正常。肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降，肾小管功能相对良好。临床常见一过性氮质血症。急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出β溶血性链球菌的阳性率约30%左右。抗链球菌溶血素O抗体（ASO），阳性率达50%～80%，通常于链球菌感染后2～3周出现，3～5周滴度达高峰，半年内恢复正常。除个别病例外，肾炎病程早期血总补体及C3均明显下降，6～8周后恢复正常。此规律性变化为本症的典型表现。链球菌感染后，经1～3周无症状间歇期，出现水肿、高血压、血尿（可伴不同程度蛋白尿），再加以血补体C3的动态变化即可明确诊断。鉴别诊断：本病需与IGA肾病、原发性肾病综合征肾炎型、全身性系统性疾病、急性泌尿系感染、慢性肾炎急性发作等疾病鉴别。治疗：本病为自限性疾病，主要为对症治疗。急性期应卧床休息，宜限制盐、水、蛋白质摄入。为清除潜伏感染灶中的链球菌应给予青霉素治疗7～10天。合理应用利尿剂、降压药。积极治疗急性期并发症。小儿急性肾炎预后良好。绝大多数患儿2～4周内肉眼血尿消失，利尿消肿，血压逐渐恢复，残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失，少数迁延1～3年，但其中多数仍可恢复。
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