1岁男婴，混合喂养，高热、频繁呕吐2天，查体：T39．5℃，刺激反应差，前囟未闭、隆起，面色苍灰，双眼凝视，咽红，心肺听诊正常，颈部明显抵抗，克、布氏征阳性，血象：wbc 25×10
/L N 0．85 L0．15。
最可能的诊断是什么？
进一步要做什么检查？
和什么疾病鉴别？
治疗原则？
正确答案:该病的诊断为化脓性脑膜炎，依据为
1、 1岁患儿，急性起病；
2、 高热，频繁呕吐，t39．5℃，刺激反应差，前囟未闭、隆起，面色苍灰，双眼凝视，咽红，心肺听诊正常，颈部明显抵抗，克、布氏征阳性。
3． 血象：wbc 25×10
/l n 0．85 l0．15
进一步要做什么检查？
1、血常规（复查）、血培养+药敏
2、腰穿 csf生化+常规 、细菌培养+药敏
3、头部mri+增强扫描
与以下疾病鉴别
1、颅内出血：婴儿多为晚发性维生素k缺乏所致
相同点：1、1岁患儿，急性起病
2、频繁呕吐，面色苍白，双眼凝视
不同点：1、混合喂养
2、有高热、频繁抽搐史
3、明显贫血貌，血色素降低
处理 1、血常规了解贫血程度
2、头部ct了解颅内出血
2、结脑
相同点 1、 1岁患儿可以起病急，有类似败血症表现。
2、 高热、频繁呕吐，面色苍白，双目凝视。
3、 可有血象升高。
不同点 1、无结核接触史。
2、无咳嗽史，无结核中毒症状及明显脑膜刺激征。
处理 查血沉，ppd，胸片，csf检查，头部mr2+增强扫描以确诊。
治疗原则
1、吸氧镇静，保持呼吸通畅。
2、维持水、电解质平衡。
3、控制感染，足量抗菌素治疗：青霉素针 30～50u/kg根据病情分次静脉给药，疗程7～14天，等细菌学检查结果出来后针对性用药。
4、降低颅内压肾上腺糖皮质激素：地塞米松针 0．5～1mg/kg·d×3～5天；20%甘露醇 5ml/kg·次 q6h ivgtt。
5、每日液量1000～1200ml/m
。
临床思维 ： 化脓性脑膜炎
定义：由化脓性细菌引起的急性中枢神经系统感染，流脑有其自身的流行病学临床特点，放在传染病学中讲。
病因
1．我国化脑最常见的三种菌（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）占细菌总量2/3，各年龄段（＜2月、2月～儿童期、＞12岁）致病菌有所不同。
2．细菌致病力取决于数量及是否带荚膜。
3．机体免疫力及是否有抗荚膜抗体iga、igm。
4．机体的易感因素。
流行病学：主要通过呼吸道感染（每种细菌致病季节不同），各年龄均可发病，1月～5岁最多
发病机制
1．细菌（带荚膜）入血 菌血症 抵御机体调理吞噬作用，机体免疫低下，进入血脑屏障而发病（脑脊液中可找到细菌）。
2．细菌菌壁成分造成细胞因子释放引起中枢神经免疫损伤 慢性炎症后遗症（临床符合化脑，脑脊液中无菌）。
3．邻近器官炎症的蔓延。
病理:炎症广泛侵犯脑和脊髓表面的软脑膜和蛛网膜，造成炎性渗出，蛛网膜下腔增宽，病变位于颅顶部。脑血管病变包括：血管的痉挛、血栓形成、坏死出血和脑梗塞。脑实质的炎性病变引起脑膜脑炎。
临床表现
1．急性起病，多先有上感表现，流脑呈爆发起病，24小时之内危及生命。
2．全身中毒症状：发热、头痛、神萎、淤斑淤点，重者dic、休克。
3．颅内高压：剧烈头痛、喷射性呕吐，重者昏迷、惊厥、脑疝。
4．脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布氏征阳性。
5．颅神经核受累，最常受累的是视神经和动眼神经，其次是面神经和听神经（与结脑不同，结脑最常损伤面神经）。
6．脑血管炎和脑膜脑炎引起肢体瘫痪和失语。
7．视乳头水肿多见于脑脓肿、硬膜下积脓和静脉窦血栓形成。
并发症：
1． 硬膜下积液：最常见⑴多见于1岁以内。⑵肺炎链菌和流感杆菌最多见，和发病机制第二条相关。⑶80～90%病例出现，但30%出现临床表现。⑷临床特征：积极治疗后体温不退或退而复升、前囟彭隆、头围增大、颅缝裂开。⑸颅骨透照实验，b超、ct、硬膜下穿刺液检查可证实。
2．脑室管膜炎：主要见于治疗不及时的婴儿g-细菌感染。
3．脑性低钠血症：由于adh异常分泌导致。（临床表现见多媒体演示）
4．脑积水：见于脓液及纤维粘连，引起脑脊液循环通路阻塞。
5．颅神经受累：引起失明、耳聋。
6．脑实质受累：导致聋、哑、傻、瘫。
诊断：早期诊断
1．临床表现。
2 ．实验室检查：
1）外周血常规，白细胞总数20×10/l～30×10/l，中性80%～90%。
2） 脑脊液检查：应在用抗菌素之前做，若无异常应在24小时后再做。脑脊液⑴外观呈米汤样浑浊，压力增高。⑵常规：白细胞＞1000/mm
，中性为主，生化：蛋白＞1g/l，糖＜1．1mmol/l，甚至消失，氯化物降低。⑶找菌：脑脊液涂片、皮肤淤点淤斑的印片、血和脑脊液的培养，是化脑的确诊条件。⑷化脓菌的抗原检查：乳胶凝集实验和对流免疫电泳法。⑸脑脊液中的炎性细胞因子的检查：crp和tnf。
头颅ct检查：疑有并发症再做。
鉴别诊断:
1．病毒性脑膜炎：全身中毒症状轻，脑脊液改变轻微或正常，细菌学阴性。
2．缓慢起病，有结核中毒症状，结核病密切接触史，原发结核病灶，无卡介苗接种史或卡斑，近期急性传染病史，脑脊液生化常规及结核菌检查，ppd实验可确诊。
3．流脑：特殊流行病学史，爆发起病，特征性淤点淤斑，皮肤淤点淤斑印片找菌可确诊。
4．mollaret脑膜炎：少见，病因不明，反复发作的无菌性脑膜炎，临床符合化脑，脑脊液中找到mollaret细胞，肾上腺皮质激素治疗有效。
治疗
抗菌素治疗原则：
1．及早使用、杀菌药、易透血脑屏障、足剂量、足疗程、据半衰期分次静脉给药。
2．病原菌不明的抗菌素选择：ampc+pc/ampc+氯霉素/第三代头孢，疗程10～14天。
3．病原菌明确的：⑴流感杆菌：ampc/第三代头孢/氯霉素，疗程＞2～3周。⑵肺炎链球菌：大剂量青霉素/氯霉素/第三代头孢，疗程2～3周。⑶脑膜炎双球菌：青霉素，疗程7天/氯霉素/头孢曲松。
肾上腺皮质激素的应用：
1．在用抗菌素前2小时投药，防止细菌裂解释放的毒素损伤机体，防止粘连，减轻脑水肿及全身中毒症状。
2．常用地塞米松。
其他治疗：抗休克、脱水降颅压、抗惊厥、维持水电解质及热卡平衡。
并发症的治疗
1．硬膜下积液：少量自愈，大量反复穿刺放液（放液量小于20～30ml），积脓者抗菌素局部冲洗，无效者外科手术。
2．脑室管膜炎：脑室穿刺引流，积脓者抗菌素冲洗。
3．低钠血症：限制入水量，适当补钠。
预防:抗菌素：流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎出院前口服利福平2～4天。被动免疫：可在流脑和流感杆菌脑膜炎流行区使用流脑疫苗和流感杆菌疫苗。
/l n 0．85 l0．15
进一步要做什么检查？
1、血常规（复查）、血培养+药敏
2、腰穿 csf生化+常规 、细菌培养+药敏
3、头部mri+增强扫描
与以下疾病鉴别
1、颅内出血：婴儿多为晚发性维生素k缺乏所致
相同点：1、1岁患儿，急性起病
2、频繁呕吐，面色苍白，双眼凝视
不同点：1、混合喂养
2、有高热、频繁抽搐史
3、明显贫血貌，血色素降低
处理 1、血常规了解贫血程度
2、头部ct了解颅内出血
2、结脑
相同点 1、 1岁患儿可以起病急，有类似败血症表现。
2、 高热、频繁呕吐，面色苍白，双目凝视。
3、 可有血象升高。
不同点 1、无结核接触史。
2、无咳嗽史，无结核中毒症状及明显脑膜刺激征。
处理 查血沉，ppd，胸片，csf检查，头部mr2+增强扫描以确诊。
治疗原则
1、吸氧镇静，保持呼吸通畅。
2、维持水、电解质平衡。
3、控制感染，足量抗菌素治疗：青霉素针 30～50u/kg根据病情分次静脉给药，疗程7～14天，等细菌学检查结果出来后针对性用药。
4、降低颅内压肾上腺糖皮质激素：地塞米松针 0．5～1mg/kg·d×3～5天；20%甘露醇 5ml/kg·次 q6h ivgtt。
5、每日液量1000～1200ml/m。
临床思维 ： 化脓性脑膜炎
定义：由化脓性细菌引起的急性中枢神经系统感染，流脑有其自身的流行病学临床特点，放在传染病学中讲。
病因
1．我国化脑最常见的三种菌（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）占细菌总量2/3，各年龄段（＜2月、2月～儿童期、＞12岁）致病菌有所不同。
2．细菌致病力取决于数量及是否带荚膜。
3．机体免疫力及是否有抗荚膜抗体iga、igm。
4．机体的易感因素。
流行病学：主要通过呼吸道感染（每种细菌致病季节不同），各年龄均可发病，1月～5岁最多
发病机制
1．细菌（带荚膜）入血 菌血症 抵御机体调理吞噬作用，机体免疫低下，进入血脑屏障而发病（脑脊液中可找到细菌）。
2．细菌菌壁成分造成细胞因子释放引起中枢神经免疫损伤 慢性炎症后遗症（临床符合化脑，脑脊液中无菌）。
3．邻近器官炎症的蔓延。
病理:炎症广泛侵犯脑和脊髓表面的软脑膜和蛛网膜，造成炎性渗出，蛛网膜下腔增宽，病变位于颅顶部。脑血管病变包括：血管的痉挛、血栓形成、坏死出血和脑梗塞。脑实质的炎性病变引起脑膜脑炎。
临床表现
1．急性起病，多先有上感表现，流脑呈爆发起病，24小时之内危及生命。
2．全身中毒症状：发热、头痛、神萎、淤斑淤点，重者dic、休克。
3．颅内高压：剧烈头痛、喷射性呕吐，重者昏迷、惊厥、脑疝。
4．脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布氏征阳性。
5．颅神经核受累，最常受累的是视神经和动眼神经，其次是面神经和听神经（与结脑不同，结脑最常损伤面神经）。
6．脑血管炎和脑膜脑炎引起肢体瘫痪和失语。
7．视乳头水肿多见于脑脓肿、硬膜下积脓和静脉窦血栓形成。
并发症：
1． 硬膜下积液：最常见⑴多见于1岁以内。⑵肺炎链菌和流感杆菌最多见，和发病机制第二条相关。⑶80～90%病例出现，但30%出现临床表现。⑷临床特征：积极治疗后体温不退或退而复升、前囟彭隆、头围增大、颅缝裂开。⑸颅骨透照实验，b超、ct、硬膜下穿刺液检查可证实。
2．脑室管膜炎：主要见于治疗不及时的婴儿g-细菌感染。
3．脑性低钠血症：由于adh异常分泌导致。（临床表现见多媒体演示）
4．脑积水：见于脓液及纤维粘连，引起脑脊液循环通路阻塞。
5．颅神经受累：引起失明、耳聋。
6．脑实质受累：导致聋、哑、傻、瘫。
诊断：早期诊断
1．临床表现。
2 ．实验室检查：
1）外周血常规，白细胞总数20×10/l～30×10/l，中性80%～90%。
2） 脑脊液检查：应在用抗菌素之前做，若无异常应在24小时后再做。脑脊液⑴外观呈米汤样浑浊，压力增高。⑵常规：白细胞＞1000/mm，中性为主，生化：蛋白＞1g/l，糖＜1．1mmol/l，甚至消失，氯化物降低。⑶找菌：脑脊液涂片、皮肤淤点淤斑的印片、血和脑脊液的培养，是化脑的确诊条件。⑷化脓菌的抗原检查：乳胶凝集实验和对流免疫电泳法。⑸脑脊液中的炎性细胞因子的检查：crp和tnf。
头颅ct检查：疑有并发症再做。
鉴别诊断:
1．病毒性脑膜炎：全身中毒症状轻，脑脊液改变轻微或正常，细菌学阴性。
2．缓慢起病，有结核中毒症状，结核病密切接触史，原发结核病灶，无卡介苗接种史或卡斑，近期急性传染病史，脑脊液生化常规及结核菌检查，ppd实验可确诊。
3．流脑：特殊流行病学史，爆发起病，特征性淤点淤斑，皮肤淤点淤斑印片找菌可确诊。
4．mollaret脑膜炎：少见，病因不明，反复发作的无菌性脑膜炎，临床符合化脑，脑脊液中找到mollaret细胞，肾上腺皮质激素治疗有效。
治疗
抗菌素治疗原则：
1．及早使用、杀菌药、易透血脑屏障、足剂量、足疗程、据半衰期分次静脉给药。
2．病原菌不明的抗菌素选择：ampc+pc/ampc+氯霉素/第三代头孢，疗程10～14天。
3．病原菌明确的：⑴流感杆菌：ampc/第三代头孢/氯霉素，疗程＞2～3周。⑵肺炎链球菌：大剂量青霉素/氯霉素/第三代头孢，疗程2～3周。⑶脑膜炎双球菌：青霉素，疗程7天/氯霉素/头孢曲松。
肾上腺皮质激素的应用：
1．在用抗菌素前2小时投药，防止细菌裂解释放的毒素损伤机体，防止粘连，减轻脑水肿及全身中毒症状。
2．常用地塞米松。
其他治疗：抗休克、脱水降颅压、抗惊厥、维持水电解质及热卡平衡。
并发症的治疗
1．硬膜下积液：少量自愈，大量反复穿刺放液（放液量小于20～30ml），积脓者抗菌素局部冲洗，无效者外科手术。
2．脑室管膜炎：脑室穿刺引流，积脓者抗菌素冲洗。
3．低钠血症：限制入水量，适当补钠。
预防:抗菌素：流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎出院前口服利福平2～4天。被动免疫：可在流脑和流感杆菌脑膜炎流行区使用流脑疫苗和流感杆菌疫苗。
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