患儿王某，男，5岁，主因发热伴呕吐、腹泻二天收住。患儿于二天前开始发热，体温达39℃～40℃，无寒战及惊厥，同时伴呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，2～3次/日，腹泻，初为黄色稀水样，后为粘液样，带脓血，10次/日，量中，有里急后重感。自述时有阵发性腹痛，以脐周为主，患儿精神萎靡，口渴，尿少。并前有不洁饮食史。既往体健。家中无类似疾病史。体检：T39．5℃，P123次/分，R32次/分，Bp90/60mmHg，W19kg。神清，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，颈软，两肺呼吸音醋，未闻及啰音，心率123次/分，律齐心音尚有力，腹软，肝右肋下1．0cm，质软，脾未及，未及包块，脐周轻压痛，无肌紧张，肠鸣音亢进。神经系统未查及阳性体征。辅助检查：血常规：WBC12．3×10
/L，N0．85，L0．15，Hb120g/L，CPR40mg/L．尿常规：未见异常。粪常规：脓血便，WBC+++，RBC+．粪培养：大肠杆菌生长。血电解质：Na
142mmol/L，K4．6mmol/L，Cl
101mmol/L，Ca2+2．1mmol/L，
HCO
19mmol/L，PaCO
30mmol/L，BE-5mmol/L，PH7．30。腹平片：无异常。
初步诊断
诊断依据
鉴别诊断
治疗方案
正确答案:大肠杆菌性肠炎；中度脱水；
初步诊断：大肠杆菌性肠炎；中度脱水；
诊断依据：1．高热不退，非喷射性呕吐，解粘液脓血便，伴腹痛、里急后重感，口渴，尿少，有不洁饮食史。2．体检T39．5℃，脱水征，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，腹软，肠鸣音亢进。3．辅助检查：血象高，以中性为主；粪常规：脓血便，WBC+++，RBC+。粪培养：大肠杆菌生长。血气分析提示轻度代酸，血钠正常。
鉴别诊断：细菌性痢疾；急性坏死性肠炎；金黄色葡萄球菌性肠炎（多继发于长期大量使用抗生素后，除发热，呕吐，腹泻，可伴有不同程度的中毒症状、脱水、电解质紊乱，甚至休克，粪培养示葡萄球菌生长，凝固酶阳性）。
治疗方案：1．抗炎治疗，选择有效抗生素；2．对症降温，防止惊厥；3．纠正脱水及酸中毒：按120ml/kG补累积损失量、继续丢失量和生理需要量，累积损失量用1/2张，8小时点完，继续丢失量和生理需要量用1/3～1/4张16小时点完。见尿补钾，见惊补钙镁。4．饮食疗法：合理饮食，注意饮食卫生，如呕吐严重可暂时禁食4小时。5．肠粘膜保护剂：思密达。
临床思维: 小 儿 腹 泻
小儿腹泻是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组临床综合征。发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占50％。易患因素：婴幼儿消化系统发育不良，各种消化酶的分泌较少，活力较低，对食物的耐受力差不能适应食物质、量的较大变化，因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，经常处于紧张状态，易于发生消化功能紊乱。胃内酸度比成人低，抗菌能力差，血液中免疫球蛋白和胃肠道SIGA均较低，易患肠道感染。小儿腹泻可由非感染和感染性原因引起。(1)非感染性原因有：生理性腹泻；喂食不当；个别小儿对牛奶或某些食物成分过敏或不耐受(如乳糖缺乏)；气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，而由于口渴吃奶过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。(2)感染性原因：分为肠道内感染和肠道外感染。①肠道内感染可由病毒、细菌、真菌及寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒（人类轮状病毒：是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原）；细菌感染（主要为大肠杆菌和痢疾杆菌引起的感染）。病原微生物随污染的饮食或水进入消化道，也可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。②肠道外感染：患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染等或急性传染病时，由于发热及病原体的毒素作用使消化道功能紊乱，可伴有腹泻。有时，肠道外感染的病原体可同时感染肠道(主要是病毒)。发病机理：小儿腹泻的病因较复杂，发病机制也各不同。包括：渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻、肠道功能异常性腹泻。临床表现（一）腹泻分期：1、急性腹泻：病程在2周以内者；2、迁延性腹泻：病程持续2周至2月者；3、慢性腹泻：病程持续2月以上者。（二）腹泻分型：1、腹泻按程度分2型：轻型(单纯性腹泻)、重型(中毒性腹泻)。（1）轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染所致，或由肠道内病毒或非侵袭性细菌引起。主要是胃肠道症状，无明显的全身症状，精神尚好，无脱水症状，多在数日内痊愈。（2）重型腹泻：多因肠道感染引起，1）胃肠道症状，腹泻频繁，10～30次／日以上，水份多而粪质少，或混有粘液的稀水便多，同时可伴有腹胀和呕吐。2）脱水：脱水程度分轻、中、重三度。脱水性质：分等渗、低渗、高渗性三种。脱水一般分为三度：轻度脱水：失水量约为体重的5％（50ml/kG）。精神稍差，皮肤干燥、弹性稍差，眼窝、前囟稍凹陷，哭时有泪，口腔粘膜稍干燥，尿量稍减少；中度脱水：失水量约占体重的5％～10％以上（50～100ml／kG），精神萎靡，
皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤皱褶展开缓慢，眼窝和前囟明显凹陷，哭时少泪，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，尿量减少；重度脱水：失水量约为体重的10％以上（100～120ml／kG），精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷，皮肤明显干燥、弹性极差，捏起皮肤皱褶不易展平，眼窝和前囟深陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，口腔粘膜极干燥。脱水性质因水和电解质丢失比例的不同，可分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水。(1)等渗性脱水：水与电解质成比例地丢失，血清钠在130～150mmol/L之间(300～345mG%)。等渗性脱水较多见。这类脱水主要丢失细胞外液，临床上表现为一般性的脱水症状：如体重减轻，口渴不安，皮肤苍白、干燥、弹力减低，前囟及眼窝凹陷，粘膜干燥，心音低钝，唾液和眼泪减少，重者可导致循环障碍与休克。(2)低渗性脱水：电解质的丢失相对多于水的丢水，血钠低于130mmol/L(300mG%)，导致细胞外液渗透压过低，一部分水进入细胞内，血容量明显减少。低渗性脱水多见于吐泻日久不止的营养不良患儿，在失水量相同的情况下，脱水症状较其他两种脱水严重。因口渴不明显，而循环血量却明显减少，故更易发生休克。因脑神经细胞水肿，可出现烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥。(3)高渗性脱水：水的丢失相对比电解质丢失多，血钠超过150mmol/L(345mG%)。这类脱水由于细胞外液渗透压较高，细胞内液一部分水转移到细胞外，主要表现为细胞内脱水。在失水量相同的情况下，其脱水体征比其他两种脱水为轻，循环障碍的症状也最轻，但严重脱水时亦可发生休克。由于高渗和细胞内脱水，可使粘膜和皮肤干燥，出现烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥。严重高渗可使神经细胞脱水、脑实质皱缩、脑脊液压力降低、脑血管扩张甚至破裂出血(新生儿颅内出血)，亦可发生脑血栓。3）代谢性酸中毒：病儿呼吸深快，有苹果酸味，口唇樱桃红色或口周发绀，烦躁不安或精神萎糜、昏睡。血浆碳酸氢根离子降低，PH＜7．3；4）低血钾症：患儿精神萎靡，哭声小，肌无力，腹胀、肠麻痹、尿潴留、心率减慢、心音低钝、心律失常，严重者可因心脏停搏，呼吸肌麻痹而死亡，血清钾低于3．5mmol/L，心电图可有不同程度的改变；5）低血钙症：易出现在腹泻较久或有活动性佝偻病患儿，尤其易发生在输液和酸中毒纠正后，可发生喉痉挛、手足搐搦、惊厥，一般血清钙低于2mmol/L；6）低镁血症：当低血钙症状用钙剂治疗无效时，应考虑此症的可能，血镁常
低于0．6mmol/L；7）低磷血症：重者血磷可低于0．5mmol/L，患儿可嗜睡、昏迷、软弱乏力、心肌收缩无力、呼吸变浅、溶血、糖尿等。诊断：根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料），临床表现和大便性状，结合大便常规检查、细菌培养、补体结合试验、酶联免疫吸附试验及电镜检查等作出病因诊断。须判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。治疗：（一）饮食疗法：继续进食，合理调整饮食，呕吐严重暂禁食4~6小时，之后予清淡易消化饮食，暂停母乳喂养改用豆制品或发酵奶，或去乳糖奶粉。(二)液体疗法1、口服补液：口服补液盐（ORS）液少量频服，在8～12小时将累积损失补足。轻度脱水约需50～80ml／kG，中度脱水约需80～100ml／kG。ORS液配方：每升溶液需要氯化钠（普通食盐）3．5克，葡萄糖20克（或蔗糖40克），柠檬酸钠（含结晶水）2．9克（或碳酸氢钠2．5克），氯化钾1．5克。配制好的液体加上盖在室温中保存，并要在24小时内用完。超过一天要重新配制。2、静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。（1）第1天补液：①输液总量：一般轻度脱水约90~120ml/kG，中度脱水约120～150ml/kG，重度脱水约150～180ml/kG。②溶液种类：根据脱水性质而定。等渗性脱水用1/2〈2：2：1溶液〉张含钠液；低渗性脱水用2／3（4：3：2溶液〉张含钠液；高渗性脱水用1/3（1：2溶液）张含钠液。③输液速度：主要取决于脱水程度和大便量，遵循先快后慢原则。补液需补充累积损失量、继续丢失量和生理需要量，如为重度脱水，则先给予20ml/kG的2：1等张含钠液进行扩容。累积损失量在8～12小时点完，继续丢失量和生理需要量在12～16小时点完。（2）第2天及以后的补液：一般可改为口服补液，如腹泻未纠正仍需静脉补液者，依具体情况估算。一般生理需要量为每日60～80ml/kG。（3）纠正酸中毒：重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应补充碳酸氢钠或乳酸钠碱性溶液。公式：5%碳酸氢钠ml=BE×0．5×体重(kG)（4）纠正低钾血症：一般按每日3～4mmol/kG(相当于氯化钾200～300mG/kG)补给，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kG，轻度脱水时可分次口服，中、重度脱水予静脉滴入。浓度0．2～0．3%，时间不短于8小时，需补4～6天。(5)纠正低钙或低镁血症：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。（三
）药物治疗：（1）控制感染：对怀疑侵袭性细菌感染，根据临床特点，经验性选择抗菌用药，再根据大便培养及药敏调整用药；（2）微生态疗法：肠道益生菌；（3）肠粘膜保护剂：吸附病原，防止病原微生物的功绩；（四）对症治疗：腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等。（五）中成药自疗法1、小儿止泻散，每日２次，每服１包，周岁以内小儿酌减。2、健胃消食丸，每日２次，每服１丸。3、启脾丸，每日２次，每服１丸。4、温脾止泻丸，每日２次，每服１丸。预防：注意饮食卫生；提倡母乳喂养；按时添加辅食，逐渐为断奶做些必要准备，但应避免在夏天断奶，不宜强制进食。注意小儿体格锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，避免感染各种疾病，避免不良刺激。合理应用抗生素。
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