患者男，80岁，因"间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月"就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1～2h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前"感冒"后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50
年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36℃，P75次／分，R30次／分，BP90/60mmHg;BMI=16.6kg/m
；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次／分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢无水肿。
年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36℃，P75次／分，R30次／分，BP90/60mmHg;BMI=16.6kg/m；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次／分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢无水肿。患者入院后应常规检查（ ）
- A、心电图（ECG）
- B、血气分析
- C、心肌酶谱
- D、超声心动图（UCG）
- E、冠状动脉造影
- F、空腹血糖和糖化血红蛋白
- G、血脂
- H、心电图运动试验
- I、B型钠尿肽（BNP）
- J、血电解质
- K、胸部X线片
正确答案:A,B,C,D,F,G,I,J,K
（提示：实验室检查：CCR29ml／min。ECG：心房颤动，V
～V
导联ST段压低0.1～0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV伴T波倒置。动态心电图：心房颤动（39～159次／分，平均72次／分），大于2s的长间歇70个／23h，最长3.8s（检查过程中无头晕、黑蒙症状）。超声心动图：左房室瓣前叶体部裂隙伴中至重度关闭不全，左房室瓣口轻度关闭不全，左心房、左心室扩大，LVEF=50%。）患者的临床诊断为（ ）
- A、急性心肌梗死
- B、心房颤动
- C、COPD急性加重
- D、心功能不全
- E、2型糖尿病
- F、慢性肾功能不全
- G、心脏瓣膜病
- H、急性肺栓塞
- I、房室传导阻滞
- J、病态窦房节综合征
- K、肺源性心脏病
正确答案:B,D,E,F,G
（提示：患者经药物治疗后病情平稳，肺内啰音明显减少。实验室检查：CK-MB32IU／L,cTnl3.1ng／ml,BNP2020pg／ml,D-二聚体0.1mg/L。）此时首选检查有（ ）
- A、心肌核素显像
- B、心电图运动试验
- C、肺通气灌注扫描
- D、肺动脉CT血管成像
- E、冠状动脉造影
- F、心脏MRI
- G、食管超声
正确答案:A
（提示：静态心肌显像：左心室下壁和后壁心肌梗死或严重缺血。冠状动脉造影：3支血管病变，左主干开口斑块浸润，前降支（LAD）近段狭窄90%，回旋支的高位钝缘支近段闭塞，右冠状动脉自近段闭塞，可见前降支至右冠状动脉Ⅱ～Ⅲ级侧支循环，见图141～图143。肾动脉造影：左、右肾动脉开口狭窄均>80%～90%，见图144、图145。）下一步推荐治疗方案为（ ）
- A、冠状动脉3支血管PCI术
- B、冠状动脉旁路移植术（CABG）联合左房室瓣修补术
- C、PCI联合左房室瓣修补术
- D、肾动脉旁路移植术
- E、肾动脉支架植入术
- F、继续药物治疗
正确答案:B,E
（提示：患者同时存在冠状动脉3支病变及左房室瓣病变，建议行CABG联合左房室瓣修补术。）对于该患者，手术的高危因素有（ ）
- A、高龄
- B、男性
- C、2型糖尿病
- D、COPD
- E、肾功能不全
- F、心功能不全
- G、低体重
- H、血脂异常
- I、心房颤动
正确答案:A,C,D,E,F,G,I
患者及家属拒绝外科手术治疗，进一步治疗方案应选择（ ）
- A、阿司匹林联合氯吡格雷治疗
- B、阿司匹林或氯吡格雷联合华法林治疗
- C、静脉溶栓治疗
- D、射频消融术治疗心房颤动
- E、植入双腔永久性起搏器
- F、行经皮左房室瓣修复术
- G、患者存在肾功能不全，不考虑行PCI术，应继续药物保守治疗
- H、药物治疗肾动脉狭窄，冠状动脉病变行PCI术
- I、行双侧肾动脉支架植入术，同时行PCI术
- J、先进行双侧肾动脉支架植入术，根据手术及造影剂使用情况决定进一步治疗方案，必要时择期再行PCI治疗
- K、使用改善心功能不全的药物治疗
正确答案:B,J,K
（提示：患者肾动脉、右冠状动脉和前降支分次植入支架后，未再发作胸痛，喘憋明显好转，活动耐量明显增加。恢复日常活动后存在心悸症状，心室率快时180次／分。）患者心房颤动的治疗方案选择（ ）
- A、胺碘酮复律治疗
- B、继续阿司匹林和氯吡格雷治疗
- C、停用阿司匹林、氯吡格雷，换用华法林治疗
- D、阿司匹林、氯吡格雷联合华法林治疗3个月后，停用氯吡格雷，继续应用阿司匹林联合华法林治疗
- E、β受体阻滞药控制心室率，使心率维持在60次／分
- F、β受体阻滞药控制心室率，不满意可联用小剂量地高辛，但应监测心率变化
- G、电复律转复心房颤动治疗
- H、射频消融治疗
- I、必要时安装永久性起搏器
正确答案:D,F,I
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