消化系统肿瘤（案例分析题1）

试题预览

1、患者男，40岁。因"体检发现肝右叶占位1周"入院。既往有"乙肝"病史12年，无烟酒等不良嗜好。入院查体：一般情况可，KPS 100分，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣或皮下出血，浅表淋巴结未及；心肺听诊无异常；腹部平软，无腹壁静脉曲张，无肝掌、蜘蛛痣。肝脾肋下未及。进一步行胸、腹部CT检查示：①肝右叶占位一枚，直径1.5cm，门静脉主干及左右分支内未见癌栓；②双肺及纵隔未见转移。（如图）入院后查肝功能结果示：TB 12.5μmol／L、DB 6.7μmol／L、ALT 31U/L、AST 20U/L、总蛋白75.2g/L、白蛋白40.3g/L、凝血酶原时间12.1秒。血常规提示：白细胞计数7.5×10

／L，中性粒细胞百分比65.0%，血红蛋白143g/L，血小板计数112×10

／L。乙肝五项：HBsAg(+)、HBcAb(+)，余三项阴性。HBV DNA2.25×10

copies。甲胎蛋白：65.0μg/L。

1.按目前病史、体征、实验室检查以及影像学结果，患者不能临床诊断原发性肝癌，以下符合临床诊断标准的是（）
A、具有肝硬化及HBV和（或）HCV感染的证据
B、典型的原发性肝癌影像学特征：同时多排CT或动态对比增强检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质强化，而在静脉期或延迟期快速洗脱
C、如果肝脏占位直径≥2cm，CT或MRI两项检查中有一项显示具有"快进快出"的特征，即可诊断原发性肝癌
D、如果肝脏占位直径为1～2cm，需要CT或MRI两项检查都显示"快进快出"的特征，方可诊断原发性肝癌
E、血清AFP≥400μg/L持续1个月或者≥200μg/L持续2个月
F、排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系统胚胎性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等

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2.本例不符合原卫生部原发性肝癌诊疗规范2011版的临床诊断标准，进一步检查确诊手段可选择（）
A、行增强磁共振(MRI)检查
B、行正电子发射计算机断层成像(PET／CT)检查
C、超声造影增强对比检查
D、直接行B超引导下肝穿刺活检
E、行选择性肝动脉造影(DSA)
F、严密观察，待直径≥2cm，行B超引导下肝穿刺活检

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3.（提示患者选择了B超引导下肝穿刺活检，结果证实为肝细胞肝癌。）目前患者的治疗可以选择（）
A、根治性肝切除术
B、肝移植术
C、射频消融术
D、微波消融术
E、TACE
F、三维适形放疗

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4.（提示患者选择了微波消融治疗，结果如下图所示。）患者经微波消融治疗后，肿瘤获得完全消融，以下随访内容描述正确的是（）
A、消融后1个月左右，应该复查肝脏三相CT/MRI，确认消融疗效，或者超声造影
B、消融后1个月左右，应该复查超声造影，确认消融疗效
C、对于消融治疗后获得完全缓解的患者，3年内应该每3～4个月随访一次
D、对于消融治疗后获得完全缓解的患者，3年内应该每半年随访一次
E、随访内容主要包括AFP和影像学检查
F、由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上。因此，随访期间也应该定期监测肝功能和病毒血清学变化

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2、患者男，63岁，农民。食管胸中段鳞癌术后1个月。患者6个月前出现进食干饭时哽噎感，无吞咽时胸痛感，无背痛，无发热，无呛咳，无呕血，未予重视，3个月前起进食哽噎有加重偶有大口进食后呃逆，吐出少量食糜，无出血，吞咽时疼痛无加重，无胸闷，无声嘶，1个月前当地医院院门诊行胃镜检查发现食管胸中段全周不规则隆起肿物，表面黏膜粗糙，活检病理为鳞癌。CT检查胸中段食管管腔狭窄，管壁不规则增厚，最厚处约2cm，局部纤维膜面模糊，食管周围多发淋巴结，短径1cm。遂行三切口食管癌根治术治疗，术中见食管胸中段肿物，6cm×3cm，与周围有粘连，食管旁可见多枚淋巴结，术后病理为食管髓质型中-低分化鳞癌，侵达纤维膜外，切缘阴性，上纵隔淋巴结2／7枚转移，食管旁1／8枚转移，腹腔淋巴结0/4枚转移。术后恢复可，现进半流食为主，大小便正常，体重下降5%。既往体质佳，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肺结核、肝炎等重大疾病史。饮高度白酒30余年，5两／日，已戒2个月，吸烟30年，1包／日。查体：体温36.5℃，脉搏80次／分，血压116/70mmHg。KPS80分，双颈部及锁上未及肿大淋巴结，右侧胸壁可见手术瘢痕，双肺呼吸音可，未及干湿啰音，心音可，律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛，未及包块，脊柱无叩痛。辅助检查：血常规、肝肾功能基本正常，乙肝三系正常，尿便常规正常。心电图正常。

1.按2010年UICC新分期原则，目前临床分期为（）
A、T4N1M0
B、T3N2M0
C、T3aN1M0
D、T4N1bM0
E、T2N2bM0
F、T2N2aM0

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2.此患者单纯术后的5年OS约为（）
A、20%
B、10%
C、35%
D、40%
E、45%
F、60%

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3.此患者术后下一步最佳治疗应为（）
A、辅助化疗
B、靶向治疗
C、观察
D、中医治疗
E、辅助放疗
F、物理治疗

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3、患者女，26岁，工人。主因"上腹疼痛伴消瘦2个月"就诊。入院后胃镜检查发现胃窦小弯隆起型肿物，累及幽门管，胃镜通过阻力不大，活检病理示"低分化腺癌"，超声内镜发现肿瘤侵至浆膜外脂肪组织，与胰腺界限欠清晰，胃周淋巴结多发肿大，查血清CEA 71.0ng／ml，腹盆腔增强CT示胃窦部胃壁增厚伴黏膜层强化，见胃大弯、幽门上、肝门及腹腔动脉周围淋巴结肿大，考虑转移，盆底微量积液，未发现明确肝内占位及其他远处转移。患者自发病来，精神可，食欲下降，进食量减少约1／3，睡眠可，否认黑便，体重下降约3kg。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。体格检查：体温36.4℃，脉搏70次／分，血压120／70mmHg，KPS评分90分，体重55kg，身高162cm。患者精神正常，消瘦，轻度贫血貌，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心率70次／分，未及瓣膜杂音。腹部平坦，上腹部饱满，无移动性浊音，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化：ALT 24U/L，AST 37U/L，TP 68g/dl，ALB 37g/L，Cr 73μmol／L，BUN 4.8mmo／L;乙肝五项：均阴性。

1.该患者可考虑补充的检查是（）
A、腹腔镜探查了解是否有腹腔内播散，并明确盆底积液性质
B、胸片／CT了解胸部是否有转移
C、盆腔CT
D、骨扫描
E、经阴道B超了解盆底积液性质
F、头颅MRI
G、PET／CT除外其他远处转移

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2.（提示患者及家属拒绝腹腔镜探查，盆腔积液微量性质待定，余检查未发现远处转移。）建议考虑的治疗手段是（）
A、多学科病例讨论
B、直接手术探查，如存在转移，仅行探查手术
C、盆腔积液性质待定，虽腹腔内播散种植风险较高，仍不能肯定为Ⅳ期患者，建议新辅助化疗后，评效决定是否手术
D、中药治疗
E、诊断基本明确为局部进展期胃癌，行远端胃大部切除术
F、可行局部同步放化疗

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3.如进行新辅助化疗，可考虑的方案如（）
A、替吉奥联合顺铂
B、mECF
C、FAM
D、mDCF
E、FAMTX
F、XELOX
G、紫杉醇联合卡陪他滨
H、如HER2阳性，可考虑化疗联合曲妥珠单抗

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4.（提示该患者免疫组化检查提示HER2(1+)，经紫杉醇联合卡陪他滨化疗后2周期后，评价疗效示胃周淋巴结略有缩小，长径总和较治疗前缩小10%，原发病灶亦较前强化减轻，胃壁厚度减小，患者上腹痛症状好转，考虑新辅助化疗有效，行剖腹探查及胃癌根治术，术中未见腹盆腔转移及腹水，术后病理诊断为：胃窦低分化腺癌，侵及浆膜层，可见脉管癌栓，胃周淋巴结转移4／13。）请问患者术后病理分期（AJCC 7）及病理报告和（或）手术记录中还需描述内容是（）
A、pT4aN2M0，还需了解13个送检胃周淋巴结的部位
B、ypT3N2M0，还需了解清扫淋巴结部位、肿瘤坏死分级及HER2表达
C、ypT4aN2M0，还需了解清扫淋巴结部位、肿瘤坏死分级及lauren分型
D、pT4aN2M1，原盆腔积液治疗后消失支持为癌性腹水，需了解HER2表达
E、ypT4aN2M0，还需了解清扫淋巴结部位、肿瘤坏死分级及术中腹腔探查情况、lauren分型
F、ypT4aN2M1，还需了解清扫淋巴结部位、肿瘤坏死分级
G、ypT3N2M1，还需了解清扫淋巴结部位、肿瘤坏死分级及术中腹腔灌洗液的脱落细胞学检查

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5.（提示患者术后病理补充，Lauren分型肠型，淋巴结清扫为胃小弯及胃大弯，HER2免疫组化检测3+，肿瘤细胞坏死变性明显，可见纤维化及黏液湖(TRG1级)。）根据目前临床循证医学证据，该患者术后是否需要辅助治疗，应用何种方案（）
A、术后放疗
B、辅助化疗，可采用XELOX方案，术后半年内完成8周期
C、辅助化疗，术后ECF方案
D、辅助化疗，不需放疗，术后紫杉醇／卡陪他滨+赫赛汀
E、不需化疗、放疗，仅随诊观察
F、辅助化疗，可采用口服TS-11年
G、辅助化疗，术后紫杉醇／卡陪他滨。

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4、患者女，73岁，教师。胰腺癌术后1月余入院。患者8个月前单位体检时发现胰尾部肿物，血CEA、CA199正常。进一步CT检查考虑胰腺癌，行胰尾部切除+脾切除术。术后病理：中分化腺癌，3cm×2cm。肿瘤侵及胰腺周围脂肪组织。淋巴结转移1／12。术后恢复好。既往体健，无慢性病史。体格检查：体温36.8℃，脉搏90次／分，血压120／70mmHg。PS评分1。患者精神好，体型中等，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及，双肺部呼吸音清晰，心律齐，心率90次／分，未闻及瓣膜杂音。腹部平坦，可见长约25cm手术瘢痕，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，未及异常包块。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规、尿常规、便常规检查均正常，血生化指标正常，病毒指标(乙肝、丙肝、HIV)阴性。

1.该患者术后病理T分期为（）
A、pTis
B、pT1
C、pT2
D、pT3
E、pT4
F、pTx

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2.胰腺癌最常见的远处转移部位是（）
A、肺
B、肝
C、骨
D、淋巴结
E、脑
F、肾上腺

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3.（提示患者术后接受了6周期单药吉西他滨辅助化疗。停化疗时CEA、CA199略高于正常。之后每个月复查CEA、CA199均逐渐升高，但每3个月复查胸腹盆CT未见异常。半个月前CEA、CA199升高至分别为300ng/ml和2890U／ml。同时CT发现肝左右两叶内多发结节，考虑转移。）该患者下一步的治疗（）
A、手术
B、放疗
C、化疗
D、分子靶向治疗
E、生物治疗
F、临床试验

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4.（提示该患者接受了奥沙利铂+替吉奥方案治疗。）该方案主要的不良反应包括（）
A、中性粒细胞下降
B、血小板下降
C、外周神经毒性
D、听力下降
E、皮肤色素沉着
F、口腔黏膜炎

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5、患者女，58岁。上腹部不适、食欲下降伴皮肤巩膜黄染2周。患者2周前无明显诱因出现上腹部持续不适伴餐后轻度饱胀感，恶心乏力及食欲下降，同时出现周身皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，陶土样便及浓茶样小便，腹部MRI显示胰腺占位，胰腺管梗阻性扩张，门静脉显示尚清，肝肾多发囊性病变。超声内镜显示胰头部4cm×3cm，低回声占位，边界欠清，胆总管下段呈截断样改变，病变以上胆管扩张明显。胰管扩张，直径约6mm。病变与门静脉关系密切，无明确分界，胆管周围可见肿大淋巴结。体格检查提示患者消瘦，皮肤巩膜轻度黄染，腹部平坦，未及明确包块，无压痛及反跳痛。辅助检查提示：ALT 307U/L,AST 160U／L,TBIL 162.7μmol／L,DBIL 94.1μmol／L,TP 68g/L,ALB 40.4g/L,Cr 59mg/L,BUN 4.8mg/L,CA 199 120.3IU／ml。

1.该患者当时的临床分期是（）
A、T2N0M0
B、T3N0M0
C、T3N1M0
D、T4N0M0
E、T4N1M0
F、T2N1M0

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2.该患者首先应采用的治疗是（）
A、定期观察
B、化疗
C、手术
D、放疗
E、靶向治疗
F、最好支持治疗

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3.（提示患者接受计划性剖腹探查术，术中见癌肿位于胰腺头部与十二指肠及胰腺周围组织固定，侵犯肠系膜血管，粘连固定，不能切除，肠系膜可见一小淋巴结，胃小弯、胃左、胃大弯等处无肿大淋巴结。取病理汇报为癌，遂行胆囊空肠吻合术。术后病理显示（系膜结节）纤维组织中见中分化腺癌浸润，（空肠系膜淋巴结）淋巴结未见转移癌(0/1)。）该患者的病理分期是（）
A、T1N0M0
B、T2N0M0
C、T3N0M0
D、T3N1M0
E、T4N0M0
F、T4N1M0

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4.患者术后身体恢复好，下一步的治疗策略可以是（
A、全身化疗
B、放化疗综合治疗
C、中药
D、免疫治疗
E、最佳支持治疗
F、分子靶向治疗

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