男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36．8℃，P100次／分，R20次／分，BP100／60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次／分，心尖部有S，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV-V抬高，V、V、V导联QRS波群呈qR型，V导联呈QRS型，T波倒置和室性早搏。诊断为：冠心病急性前壁心肌梗死；室性期前收缩。 请回答以下问题： 1．该患者的诊断依据是什么? 2．该患者最首要的护理诊断及其护理措施是什么? 3．该患者可以进行溶栓治疗吗?溶栓成功与否的标准是什么?

正确答案:答案要点 1．诊断依据是(1)典型心绞痛症状且持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸 烟史(危险因素)； (2)心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩； (3)查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有s； 2．护理诊断：疼痛与心肌缺血坏死有关 护理措施： (1)休息：包括精神和体力休息，疼痛时绝对卧床休息，视病情离床活动和协助病人室外走动，保持环境安静； (2)给氧：间断或持续吸氧； (3)病情观察：持续心电监护5～7天或至病情稳定，注意病人的生命体征变化； (4)止痛治疗：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安的给予地西泮，并及时询问疼痛及其伴随症状的变化情况，注意观察生命体征的变化。 (5)溶栓治疗护理：迅速建立静脉通道，保持输液通畅，患者心肌梗死不足6h，遵医嘱给予溶栓治疗，其护理包括：询问患者是否有溶栓禁忌症；溶栓前完善相关检查，配血备用；准确、迅速地配置并输注溶栓药物；观察有无副反应等。溶栓完成后定时观察病情变化，询问患者是否缓解。 (6)加强心理护理，缓解焦虑，防止不良刺激。 (7)其他：进食不宜过饱，可少量多餐，保持大便通畅，如便秘可给缓泻剂。 3．此患者发病2h，可以遵医嘱给予溶栓治疗。 溶栓成功的标准： (1)胸痛2h内基本消失； (2)心电图抬高的st段于2h内回降>50％； (3)2h内出现再灌注性心律失常； (4)血清ck-mb酶峰值提前出现(14h以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。 解析思路 1．诊断依据： 该题由于已告知诊断，只是要求回答诊断依据，所以较容易，因为题中已提供了很多很具特色的诊断依据。但如果换一个形式，要自己诊断和鉴别诊断呢?你可以从以下几个方面考虑，抓住重点，不要误诊： (1)题中有心电图异常，有期前收缩>5次／分，心尖部有s，那么肯定是心血管疾病，不会是外科和消化道疾病； (2)与"心绞痛"相鉴别：心绞痛的疼痛时间短，休息和用硝酸甘油后症状可以显著缓解； (3)要熟悉心电图知识，题中心电图提示是一个典型的急性前壁心肌梗死的表现。 2．该问要抓住"最首要"这3个字，最首要、最重要的护理诊断是什么。针对最首要的诊断提出护理措施，不要泛泛而谈，既浪费了您答题的宝贵时间，又未抓住重点，影响成绩。该题的首要护理诊断是疼痛，与心肌缺血坏死有关，针对该问题提出的护理措施是恰当的。 3．溶栓治疗的时间一般是起病后3～6小时内，通过溶栓治疗可以使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，预后改善，是目前最常用的治疗方法。该病人起病只有2小时，所以可以溶栓治疗。