护理记录应该体现哪些原则?
正确答案:(1)及时性:病人发生病情变化,护士采取了护理措施,出现了护理效果,就应该由管床护士或当班护士及时记录。
(2)准确性:数据、药物的量、引流液的色量、生命体征的数据等要准确无误,尽量避免用一些主观判断的词语,如大量、少量、明显等。另外描述也要准确,应将护士要表达的实际情况准确、清楚地表达出来,避免产生歧义。
(3)客观性:是指记录客观存在的事,即做什么记什么,病情是什么记什么,而不对病人的情况进行分析,避免主观内容的记录。
(4)连续性:同一病人的前后记录在内容上要有连续性。病人是一个整体,护理过程是连续的,记录应能体现护理的连续性,并应贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以体现对病人整体的、持续性的护理过程。
(5)完整性:护理记录内容应当在病情栏内如实记录病人病情变化、观察结果、采取的护理措施和实际效果,避免记录过于简单。
(6)合法性:内容应符合规章制度、护理常规、操作规程等的要求。
(7)层次性和重点性:护理记录应层次清楚,重点突出与病人病情关于的内容。
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