中医临床三基(医技)

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患者,男,32岁,工人。因腹胀、尿少、下肢肿胀11个月入院。既往有乙型肝炎病史8年。查体:神清,少语,精神弱,定时定向力正常,计算力差,巩膜轻度黄染,腹部高度膨隆,腹壁浅静脉怒张,移动性浊音阳性,肝脾触诊不满意,肝掌,前胸散在蜘蛛痣,下肢浮肿。 治疗经过:患者入院第3日,大便后突然出现上腹部剧痛,面色苍白,呕出鲜红血液约800mL,脉搏134次/min,血压68/38mmHg,经药物及三腔二囊管治疗,停止呕血,在随后的几日里陆续排出柏油样便。入院10日逐渐出现躁动,并伴有高声喊叫,随后陷入昏迷,各种反射迟钝甚至消失,肝臭明显,抢救无效死亡。 尸检:皮肤及巩膜中度黄染,腹腔内有黄色澄清液体约4500mL。肝脏:重890g(正常1500g),表面和切面均可见直径为0.5~1cm的结节。镜检肝小叶正常结构破坏,代以假小叶,多量纤维组织增生。 脾脏:重860g,镜检脾窦高度扩张充血,内皮细胞增生,脾小结萎缩。食管下段黏膜静脉丛明显曲张。 (1)请对本病原发病作出诊断,并写出诊断依据。 (2)结合病例,分析可能引起本病的原因。 (3)分析出现呕血的原因。 (4)分析出现腹水的原因。

正确答案:(1)诊断:①肝硬化。肝脏重890G,表面和切面均可见直径为0.5~1Cm的结节。镜检示肝小叶正常结构破坏,而代以假小叶,多量纤维组织增生。②脾大。重860G,镜检示脾窦高度扩张充血,内皮细胞增生,脾小结萎缩。③食管下段静脉曲张。 (2)本例肝硬化的病因从病史与尸检材料分析,可能与乙型肝炎的感染有关,因患者曾有乙肝病史,而乙型肝炎是我国肝硬化发生的最常见原因,故应考虑之。 (3)呕血是因食管下段静脉丛曲张破裂引起大出血所致呕血。 (4)腹水的机制为:①门脉压升高,使门脉回流受阻,肠壁、肠系膜毛细血管压升高,而致水、电解质、血浆蛋白漏出。②小叶下静脉受压和小叶中央纤维化,使肝窦内压升高,液体自窦壁漏出。③肝硬化时肝细胞合成白蛋白功能降低;加上消化不良可形成低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低。④肝功能降低,对激素的灭活作用降低,使醛固酮、抗利尿素在肝内的灭活减少;加上腹水形成后有效循环血量减少,导致醛固酮、抗利尿激素分泌升高而致水钠潴留。
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