医疗文书改错题 住院记录 姓名：刘×× 出生：××市 性别：男 常住地址：××市××街××号 年龄：65岁 单位：××市××厂 民族：汉族 入院时间：2006年2月23日9时20分 婚况：已婚 记录时间：2006年2月24日10时20分 发病节气：雨水前1日 可靠程度：可靠 主诉：突发左侧半身不遂，伴口角斜4日。 现病史：2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服，"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转，下楼时，突然心悸加重，头晕倒地，被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安，即送××市人民医院急诊，肖时查BP165/105mmHg，心率132次/min，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"，西医诊断为"脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"。随即在该院急诊以"脑栓塞：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"收治4日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以"缺血中风，心痹，脑血栓，风湿性心脏病"收住院治疗。 既往史：既往体质较差，1979年2月起咽部疼痛反复发作及"风湿性关节炎"病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊断为"风湿性心脏病"，经治（具体不详）未愈，症状时有发作。 过敏史：无药物、食物及其他过敏史。 个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒。性情急躁。 婚育史：27岁结婚，爱人体健。育2女，体健。 体格检查： T36.5℃,P86次／min,R21次/min,BP150/95mmHg。 神志清楚，诊查合作。急性病容，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容，语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄黏稠。 舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向右斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。 双目欠神。眼球活动自如，无震颤或斜视。瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。 双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。 心尖搏动位于左锁骨中线上第4、第5肋间，心浊音界向左右两侧扩大、心率126次/min，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次／min，律不齐，脉搏短绌。 腹平软，无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音1～2次／min。肝于右锁骨中线肋下4cm，剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。 四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，划跖试验（Babinski征）阳性。脑膜刺激征阴性。 辅助检查： 血常规：Hb120g/L;WBC7.8×10/L，N0.76，L0.24。 尿常规：黄、清、蛋白微量，镜检无异常。 肝功能、HbsAg、脑脊液：均正常。 心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。 入院诊断： 中医诊断：1．出血中风 痰热动风、瘀阻脑络证 2．心痹 西医诊断： 1．脑血栓（右侧） 2．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级 医师 王×× 实习医师 张×× 首次病程记录 2006年2月23日 刘某，男，65岁，因突发左侧半身不遂、伴口角斜4日，于2006年2月23日9时20分由门诊收入住院。 2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服，"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转，下楼时，突然心悸加重，头晕倒地，被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安，即送××市人民医院急诊，当时查BP160/105mmHg，心率132次／min，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"，西医诊断为"脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"。随即在人民医院急诊以"脑栓塞：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤"收治4日，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以"缺血中风，心痹，脑血栓，风湿性心脏病"收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角斜，头痛沉胀如裹，胸闷，心悸，气促，难于平卧，咳嗽，咳痰，痰稠色黄，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。 既往有"风湿性关节炎"、"风湿性心脏病"史。对磺胺药物过敏。 体格检查：T36.5℃，P96次／min，R21次／min．BP150/95mmHg。 神疲倦怠。被动斜坡卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅。口角向右斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿啰音。心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／min，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min，律齐，脉搏短绌，腹软，无压痛。肝右锁骨中线肋下4cm，剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。四肢关节无红肿及疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减退，浅感觉减弱，左侧膝反射亢进，Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。 实验室检查： 血常规：Hb120g/L;WBC7.8×10/L，N0.76，L0.24。 尿常规：黄、清、蛋白微量，镜检无异常。 肝功能、HbsAg、脑脊液：均正常。 心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。 辨病辨证依据： (1)患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌斜，可诊为"中风"；神志清醒，故属中经络。 (2)患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为"心痹"之表现。 久居湿地，风寒湿邪内侵为痹，痹久伤心，以致心络痹阻。又因急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂，口舌斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调，胃气上逆，故食少，恶心；心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脉络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，若治疗不力，则预后欠佳。 西医诊断依据： (1)脑栓塞（右侧）：患者起病急骤，左侧半身不遂，浅感觉减退，鼻唇沟变浅，口舌斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有"风湿性心脏病"病史。 (2)风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤、心功能Ⅲ级）：心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短绌，下肢水肿，心电图示"二尖瓣P波，心房纤颤"。 初步诊断： 中医诊断： 1．出血性中风 痰热动风、瘀阻脑络证 2．心痹 气虚痰结、心血瘀阻证 西医诊断： 1．脑血栓（右侧） 2．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级 诊疗计划： 1．低盐低脂饮食 2．吸氧 3．保温，避风寒，调情志，忌生冷辛辣 4．完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。 5．治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减： 法夏10g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 生大黄6g 炒枳实10g 地龙10g 全瓜蒌12g 钩藤15g（后下）炙远志6g 红花5g 川芎10g 僵蚕10g 丹参15g 桃仁10g 甘草6g 6．静滴活血化瘀中药：黄芪注射液20mL，加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次。 医师 王×× 实习医师 张××