住院记录 姓名:刘×× 出生:××市 性别:男 常住地址:××市××街××号 年龄:65岁 单位:××市××厂 民族:汉族 入院时间:2006年2月23日9时20分 婚况:已婚 记录时间:2006年2月24日10时20分 发病节气:雨水前1日 可靠程度:可靠 主诉:突发左侧半身不遂,伴口角斜4日。 现病史:2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气,次日10时许在工作时,突感心悸、气促、胸部闷痛,即去医务室就诊,予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服,"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转,下楼时,突然心悸加重,头晕倒地,被扶起时,发现左侧肢体完全不能活动,失语,口角向右斜,两眼向左凝视,冷汗频出,双手发冷,喘促,烦躁不安,即送××市人民医院急诊,当时查BP165/105mmHg,心率132次/min,心律绝对不齐,心尖区闻及双期杂音,心电图示"二尖瓣P波,心房纤颤",西医诊断为"脑栓塞;风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤"。随即在该院急诊以"脑栓塞:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤"收治4日,半身不遂无好转,遂于今日来我院就诊,经门诊以"缺血中风,心痹,脑血栓,风湿性心脏病"收住院治疗。 既往史:既往体质较差,1979年2月起咽部疼痛反复发作及"风湿性关节炎"病史,但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短,曾在××医院经心脏超声检查诊断为"风湿性心脏病",经治(具体不详)未愈,症状时有发作。 过敏史:无药物、食物及其他过敏史。 个人史:出生地北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,无血吸虫疫水接触,生活及工作条件尚可,喜食辛辣,抽烟,每日一包,不嗜酒。性情急躁。 婚育史:27岁结婚,爱人体健。育2女,体健。 体格检查: T36.5℃,P86次/min,R21次/min,BP150/95mmHg。 神志清楚,诊查合作。急性病容,神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红,呈二尖瓣面容,语言不清,声音低怯,呼吸短促,咳声时作,痰黄黏稠。 舌体偏胖,边有齿痕,伸舌向右斜。舌质暗,苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。 双目欠神。眼球活动自如,无震颤或斜视。瞳孔正常,对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右斜,伸舌偏左。颈软,肝颈静脉回流征阳性。 双肺叩诊清音,下界正常,呼吸音略低,下部可闻及散在细湿啰音。 心尖搏动位于左锁骨中线上第4、第5肋间,心浊音界向左右两侧扩大、心率126次/min,心律绝对不齐,心音强弱不一,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级,向左腋传导,并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min,律不齐,脉搏短绌。 腹平软,无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音1~2次/min。肝于右锁骨中线肋下4cm,剑突下6cm可及,质地中等偏软,表面及边缘光滑,有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。 四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级,肌张力减弱,浅感觉减退。左侧膝反射亢进,划跖试验(Babinski征)阳性。脑膜刺激征阴性。 辅助检查: 血常规:Hb120g/L;WBC7.8×109/L,N0.76,L0.24。 尿常规:黄、清、蛋白微量,镜检无异常。 肝功能、HbsAg、脑脊液:均正常。 心电图:二尖瓣P波,心房纤颤。 入院诊断: 中医诊断: 1.出血中风 痰热动风、瘀阻脑络证 2.心痹 西医诊断: 1.脑血栓(右侧) 2.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级 医师王×× 实习医师张×× 首次病程记录 2006年2月23日 刘某,男,65岁,因突发左侧半身不遂、伴口角斜4日,于2006年2月23日9时20分由门诊收入住院。 2006年2月10日由于家庭纠纷而生闷气,次日10时许在工作时,突感心悸、气促、胸部闷痛,即去医务室就诊,予"硝酸甘油"0.3mg舌下含服,"氨茶碱"0.1g口服。半小时后上症略有好转,下楼时,突然心悸加重,头晕倒地,被扶起时,发现左侧肢体完全不能活动,失语,口角向右斜,两眼向左凝视,冷汗频出,双手发冷,喘促,烦躁不安,即送××市人民医院急诊,当时查BP160/105mmHg,心率132次/min,心律绝对不齐,心尖区闻及双期杂音,心电图示"二尖瓣P波,心房纤颤",西医诊断为"脑栓塞;风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤"。随即在人民医院急诊以"脑栓塞:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤"收治4日,半身不遂无好转,遂于今日来我院就诊,经门诊以"缺血中风,心痹,脑血栓,风湿性心脏病"收住院治疗。现左侧肢体不能活动,语言欠流利,口角斜,头痛沉胀如裹,胸闷,心悸,气促,难于平卧,咳嗽,咳痰,痰稠色黄,食少.恶心,下肢水肿,夜寐不安,神疲倦怠,尿少,大便5日未解。 既往有"风湿性关节炎"、"风湿性心脏病"史。对磺胺药物过敏。 体格检查:T36.5℃,P96次/min,R21次/min,BP150/95mmHg。 神疲倦怠。被动斜坡卧位。二尖瓣面容。语言不清,声音低怯,舌体偏胖,边有齿痕,伸舌向左斜。舌质暗,苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。眼球活动自如,瞳孔等大等圆,对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅。口角向右斜。颈软,肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿啰音。心浊音界向左右两侧扩大,心率126次/min,心律绝对不齐,心音强弱不一,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级,向左腋下传导,并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min,律齐,脉搏短绌,腹软,无压痛。肝右锁骨中线肋下4cm,剑突下6cm可及,质地中等偏软,表面及边缘光滑,有轻触痛。未扪及睥、肾、胆囊及膀胱。四肢关节无红肿及疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级,肌张力减退,浅感觉减弱,左侧膝反射亢进,Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。 实验室检查: 血常规:Hb120g/L;WBC7.8×109/L,N0.76,L0.24。 尿常规:黄、清、蛋白微量,镜检无异常。 肝功能、HbsAg、脑脊液:均正常。 心电图:二尖瓣P波,心房纤颤。 辨病辨证依据: (1)患者起病急,主要表现为左侧半身不遂,口舌斜,可诊为"中风";神志清醒,故属中经络。 (2)患者久有心悸、气短,此次发病又有胸部闷痛,冷汗频出,唇舌暗,舌底脉络色紫暗迂曲,脉促,为"心痹"之表现。 久居湿地,风寒湿邪内侵为痹,痹久伤心,以致心络痹阻。又因急躁,肝阳易亢,一遇情志相激,肝风内动,风痰瘀血阻滞经脉,发为中风,而见半身不遂,口舌斜、语言謇涩;阳气不振,水湿内停,泛溢肌肤,故肢肿尿少;痰热阻肺致咳喘痰稠;痰热扰心则夜寐不安;痰结火郁,腑气不通则大便秘结;痰浊内阻,清阳不升,则头痛沉胀如裹;气机失调,胃气上逆,故食少,恶心;心气不足为本,痰热、瘀血、肝阳上扰为标,为本虚标实之证,总属痰热动风、瘀阻脉络之缺血中风;气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲,宿疾病程日久,新病发病急骤,若治疗不力,则预后欠佳。 西医诊断依据: (1)脑栓塞(右侧):患者起病急骤,左侧半身不遂,浅感觉减退,鼻唇沟变浅,口舌斜,两眼向左凝视,语言不利,左侧膝反射亢进、Babinski征阳性,神志清楚,脑脊液检查正常,无颅内压增高或脑膜刺激征,有"风湿性心脏病"病史。 (2)风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤、心功能Ⅲ级):心悸,胸闷,气促,难于平卧,血压正常,二尖瓣面容,肝颈静脉回流征阳性,心浊音界向左右两侧扩大,心律绝对不齐,心音强弱不一,心尖区可闻及双期病理性杂音,脉搏短绌,下肢水肿,心电图示"二尖瓣P波,心房纤颤"。 初步诊断: 中医诊断: 1.出血性中风 痰热动风、瘀阻脑络证 2.心痹 气虚痰结、心血瘀阻证 西医诊断: 1.脑血栓(右侧) 2.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级 诊疗计划: 1.低盐低脂饮食 2.吸氧 3.保温,避风寒,调情志,忌生冷辛辣 4.完善各项入院检查,尽早做头部CT检查,进一步明确诊断。 5.治以化痰、通络、清热、熄风,方予温胆汤合通窍活血汤加减:法夏10g竹茹10g茯苓15g黄芩10g生大黄6g炒枳实10g地龙10g全瓜蒌12g钩藤15g(后下)炙远志6g红花5g川芎10g僵蚕10g丹参1og桃仁10g甘草6g 6.静滴活血化瘀中药:黄芪注射液20mL,加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注,每日1次。 医师 王×× 实习医师 张××
住院记录 1.入院记录中时间矛盾,主诉4日,现病史入院时间计算为13日。 2.入院记录超过24小时书写。 3.入院记录现病史缺现在症。 4.入院记录中未记录家族史。 5.入院记录中过敏史单列,应记入既往史中。 6.入院记录与首次病程记录过敏史不一致。 7.入院记录中既往史中未记录传染病史、手术外伤史、输血史。 8.入院记录中体格检查"伸舌右"错误,应为"左"。 9.首次病程记录中辅助检查未记录检查日期。 10.入院记录与首次病程记录中中医诊断"出血中风"错,应为"缺血中风"。 11.入院记录与首次病程记录中西医诊断"脑血栓"错,应为"脑栓塞"。 12.入院记录与首次病程记录中体格检查缺舌象、脉象。 13.首次病程记录时间不具体,改为2005年2月23日×时×分。 14.首次病程记录(脉)律齐,改为律不齐。 15.首次病程记录缺鉴别诊断。 16.首次病程记录诊疗计划缺护理内容,补: (1)内科护理常规,一级护理。 17.静滴活血化瘀中药黄芪注射液,改为复方丹参注射液或者丹参注射液。 18.实习医师不得书写首次病程记录,应有执业医师资格者亲自书写。
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