常规机械通气中呼吸机的使用
正确答案:(一)适应证
1．严重通气不足。各种原因(脑炎、镇静药过量、脑血管意外、脑外伤，神经肌肉疾患：颈椎骨折并高位截瘫、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、传染性多发性神经根炎、重症肌无力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。
2．严重换气功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，内科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染。
3．严重的呼吸功能消耗，如药物治疗无效的重及危重的支气管哮喘、心胸外科手术等。
4．生理学指标的显著改变也常作为常规机械通气的适应证。但包括以上适应证在内，均不机械套用，应该根据临床情况灵活掌握。下表供参考。
(二)禁忌证
1．未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液。
2．巨大的肺大疱或肺囊肿。
3．活动性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表现者除外)。
4．低血压(未经治疗之前)。
5．食管一气管瘘等。
当必须维持呼吸以拯救生命时，禁忌证应是相对的。
(三)准备工作
1．检查呼吸机管道间的衔接是否严密，各附件是否齐全，接头是否紧密，送气或呼气管道是否通畅。
2．检查氧气压力是否达标(氧气压力大于10kg／cm[~2.gif])，有无漏气，湿化瓶是否清洁，是否在湿化瓶中按量加入无菌蒸馏水(占总容积的1／3～2／3)，加温湿化器工作是否正常。
3．检查电源及地线是否正常连接，开关打开后是否正常通电。
(四)操作方法
1．将减压表与医用氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接，将减压表调到需要的压力刻度，通常为0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系统，可将呼吸机的氧气输入管直接插入，则无需调整压力。
2．连接好呼吸机的吸气及呼气管道回路、湿化瓶、Y形管及模拟肺。
3．接通电源，依次打开空气压缩机、呼吸机及加温湿化器开关。
4．选择通气模式：根据病情需要，可选择控制通气、辅助通气、间歇强制指令通气+压力支持通气，确定是否加用呼气末正压等。
(1)控制通气：适用于重症呼吸衰竭的抢救。通气中，病人的呼吸频率、通气量、气道压力将完全由呼吸机自行控制。
(2)辅助通气：适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足。
(3)呼气末正压通气：适用于急性呼吸窘迫综合征及肺水肿等。呼吸机在吸气时将气体压入肺泡腔，至呼气终末时仍保持气道及肺泡腔的压力不低于预定正压水平。当今呼吸机的模式已非传统意义上的控制与辅助了，而是始终从患者的需求出发，将控制通气与辅助通气尽可
能完美地结合起来。因此，模式的选择也不可机械套用。
5．呼吸机参数的调节
(1)通气量：潮气量(tidal volume，TV)一般6～15ml／kg。
(2)每分钟通气量(minute yentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。
(3)通气频率(frequency，f)：12～20／min。若须用同步间歇指令通气(SIMV)，则按需调节SIMV次数。
(4)吸／呼比(inspiration time or expiration time ratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通气功能障碍1：1．5；阻塞性通气功能障碍1：2；吸气末暂停顿时间(PASUETIME)最长不超过呼吸周期的20％。
(5)最大吸气压力(maximal inspiratory pressure，MIP)：正常或肺病变轻者15～20emH
O；肺病变中度者20～25emHO；肺病变重度者25～30cmHO；肺广泛纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者40～50cmHO。
(6)呼气末正压(positiv eend-expiratory pressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。
(7)吸入气氧浓度(fractional coneentration of O in inspiredgas，FiO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低浓度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中浓度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高浓度氧)。或根据通气后血气分析进行调整，应尽量满足PaO。≥60mmHg，pH在7．35～7．45。原则上，应尽可能降低吸入气氧浓度，但不低于30％。
(8)吸气流速及波形选择：吸气峰流速为40～80L／min，通常≥60L／min；波形有方形、减速、加速、正弦波等，正弦波形最为常用。
(9)触发灵敏度：一般预调一2cmHO，使用。PEEP时，为PEEP下2cmHO流量触发时，设为5L／min。
(10)吸入气的温湿度：有效耗水量=湿／雾化器内的耗水量一沉积于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：气管内滴液量1．5～2．0ml／15min。湿化器温度为32～34℃。
(11)窒息通气频率：16～20／分。
6．报警限的设置：包括工作压力、每分钟通气量、氧浓度等。
(1)每分钟通气量报警限：分别设置在设定每分钟通气量或平均每分通气量的上下20％～30％。
(2)气道压力报警上限：为高于患者实际气道峰值压力10～15cmHO，通常最高限不高于40emHO。
(3)吸入气氧浓度上下限：为预置浓度上、下．10％～20％。
(4)窒息报警(apnea)：通常设为15～20s。如呼吸机15s未感应到呼吸动作时，除声光报警外，还将按窒息通气频率强制通气，这是一种对患者的保护设置。
7．呼吸与患者气道连接的方式的选择：包括密封口罩、气管插管、气管套管3种方式。①面罩适用于神志清楚合作者短期或间断应用，一般为1～2h。②气管插管适用于半昏迷、昏迷的病人。③气管切开适用于长期机械通气的病人。
8．最后将Y形管与人工气道紧密连接，呼吸机的机械通气即开始，并立即听诊双肺呼吸音是否对称，呼吸音强弱是否适当，且密切观察生命体征的变化。
9．停机顺序：关闭呼吸机-关闭压缩机-关闭氧气源-关闭并拔除电源插头。
(五)注意事项
1．严密观察患者胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、患者原发病的处理情况等。
2．加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物时要及时吸出。
3．检查呼吸机的运转情况，根据病情及时调整参数，及时发现并纠正呼吸机的故障。
(六)质量要求
1．能够连接呼吸机的各个部件。
2．注意保持气道通畅，并注意呼吸机与气道连接的密闭性。
3．能够根据患者病情需要选择恰当的呼吸机参数及通气模式。
4．能够根据病情需要选择建立人工气道的方式，并正确连接。
(二)禁忌证
1．未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液。
2．巨大的肺大疱或肺囊肿。
3．活动性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表现者除外)。
4．低血压(未经治疗之前)。
5．食管一气管瘘等。
当必须维持呼吸以拯救生命时，禁忌证应是相对的。
(三)准备工作
1．检查呼吸机管道间的衔接是否严密，各附件是否齐全，接头是否紧密，送气或呼气管道是否通畅。
2．检查氧气压力是否达标(氧气压力大于10kg／cm[~2.gif])，有无漏气，湿化瓶是否清洁，是否在湿化瓶中按量加入无菌蒸馏水(占总容积的1／3～2／3)，加温湿化器工作是否正常。
3．检查电源及地线是否正常连接，开关打开后是否正常通电。
(四)操作方法
1．将减压表与医用氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接，将减压表调到需要的压力刻度，通常为0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系统，可将呼吸机的氧气输入管直接插入，则无需调整压力。
2．连接好呼吸机的吸气及呼气管道回路、湿化瓶、Y形管及模拟肺。
3．接通电源，依次打开空气压缩机、呼吸机及加温湿化器开关。
4．选择通气模式：根据病情需要，可选择控制通气、辅助通气、间歇强制指令通气+压力支持通气，确定是否加用呼气末正压等。
(1)控制通气：适用于重症呼吸衰竭的抢救。通气中，病人的呼吸频率、通气量、气道压力将完全由呼吸机自行控制。
(2)辅助通气：适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足。
(3)呼气末正压通气：适用于急性呼吸窘迫综合征及肺水肿等。呼吸机在吸气时将气体压入肺泡腔，至呼气终末时仍保持气道及肺泡腔的压力不低于预定正压水平。当今呼吸机的模式已非传统意义上的控制与辅助了，而是始终从患者的需求出发，将控制通气与辅助通气尽可
能完美地结合起来。因此，模式的选择也不可机械套用。
5．呼吸机参数的调节
(1)通气量：潮气量(tidal volume，TV)一般6～15ml／kg。
(2)每分钟通气量(minute yentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。
(3)通气频率(frequency，f)：12～20／min。若须用同步间歇指令通气(SIMV)，则按需调节SIMV次数。
(4)吸／呼比(inspiration time or expiration time ratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通气功能障碍1：1．5；阻塞性通气功能障碍1：2；吸气末暂停顿时间(PASUETIME)最长不超过呼吸周期的20％。
(5)最大吸气压力(maximal inspiratory pressure，MIP)：正常或肺病变轻者15～20emHO；肺病变中度者20～25emHO；肺病变重度者25～30cmHO；肺广泛纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者40～50cmHO。
(6)呼气末正压(positiv eend-expiratory pressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。
(7)吸入气氧浓度(fractional coneentration of O in inspiredgas，FiO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低浓度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中浓度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高浓度氧)。或根据通气后血气分析进行调整，应尽量满足PaO。≥60mmHg，pH在7．35～7．45。原则上，应尽可能降低吸入气氧浓度，但不低于30％。
(8)吸气流速及波形选择：吸气峰流速为40～80L／min，通常≥60L／min；波形有方形、减速、加速、正弦波等，正弦波形最为常用。
(9)触发灵敏度：一般预调一2cmHO，使用。PEEP时，为PEEP下2cmHO流量触发时，设为5L／min。
(10)吸入气的温湿度：有效耗水量=湿／雾化器内的耗水量一沉积于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：气管内滴液量1．5～2．0ml／15min。湿化器温度为32～34℃。
(11)窒息通气频率：16～20／分。
6．报警限的设置：包括工作压力、每分钟通气量、氧浓度等。
(1)每分钟通气量报警限：分别设置在设定每分钟通气量或平均每分通气量的上下20％～30％。
(2)气道压力报警上限：为高于患者实际气道峰值压力10～15cmHO，通常最高限不高于40emHO。
(3)吸入气氧浓度上下限：为预置浓度上、下．10％～20％。
(4)窒息报警(apnea)：通常设为15～20s。如呼吸机15s未感应到呼吸动作时，除声光报警外，还将按窒息通气频率强制通气，这是一种对患者的保护设置。
7．呼吸与患者气道连接的方式的选择：包括密封口罩、气管插管、气管套管3种方式。①面罩适用于神志清楚合作者短期或间断应用，一般为1～2h。②气管插管适用于半昏迷、昏迷的病人。③气管切开适用于长期机械通气的病人。
8．最后将Y形管与人工气道紧密连接，呼吸机的机械通气即开始，并立即听诊双肺呼吸音是否对称，呼吸音强弱是否适当，且密切观察生命体征的变化。
9．停机顺序：关闭呼吸机-关闭压缩机-关闭氧气源-关闭并拔除电源插头。
(五)注意事项
1．严密观察患者胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、患者原发病的处理情况等。
2．加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物时要及时吸出。
3．检查呼吸机的运转情况，根据病情及时调整参数，及时发现并纠正呼吸机的故障。
(六)质量要求
1．能够连接呼吸机的各个部件。
2．注意保持气道通畅，并注意呼吸机与气道连接的密闭性。
3．能够根据患者病情需要选择恰当的呼吸机参数及通气模式。
4．能够根据病情需要选择建立人工气道的方式，并正确连接。
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