儿科体格检查
正确答案:（一）注意事项
1．检查室要光线充足，室温适宜，冬天要有取暖设备，以便检查时充分暴露检查部位，避免漏检重要体征。检查中应尽量减少不良刺激，手和用具要温暖，手法要轻柔，动作要快。
2．询问病史时就应该开始和患儿建立良好关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、用手轻轻抚摸患儿可以使其消除紧张心理。也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减小恐惧，取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。
3．检查时，患儿体位可因年龄大小而不同。婴幼儿可让家长抱着检查，有些胆怯的孩子在看不见医生时尚安静，可让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。
4．应注意隔离保护。检查前应洗手，必要时戴口罩。室温较低时仅暴露需要检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣、盖被，以免着凉。对婴幼儿尚须注意预防意外，务必于离开前拉好床栏，以防小儿坠地；检查工具（如压舌板、叩诊锤、手电筒等）应随手拿走，以免小儿玩耍时误伤自己。
5．检查顺序应视小儿病情、当时情绪及配合情况灵活掌握。原则上是将容易受哭闹影响的项目趁小儿安静时最先检查，如呼吸、脉搏次数，心脏听诊，腹部触诊等，而皮肤、淋巴结、骨骼等项无论哭闹与否随时均能检查。对小儿刺激较大的项目如口腔、咽部、眼部检查可稍后进行。
6．对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最后在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。
（二）检查方法
1．一般外表：与小儿刚一见面，即应开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊的内容包括营养发育情况、体位、精神状态、呼吸（呼吸型、速率、规律、深浅）、哭声强弱、有无发绀、脱水或水肿，反应情况等。由此得到的资料较为真实，可供正确判断一般情况。
2．一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选择必要的项目。
(1)体温：①口腔测温法：准确方便，保持3分钟，适用于神志清楚且能配合的年长儿童。②腋下测温法：简单，易为小儿接受。试表时间不应少于5分钟，较胖婴儿也可在腹股沟处试表。③肛门内测温法：较准确，且需时较短，但对小儿有一定刺激，并应注意消毒。④半导体体温计于颈动脉处试表，约0.5分钟即可得结果。正常小儿的腋表体温为36～37℃，肛表体温为36.5～37.5℃。体温差别除与试表方法有关外，还与小儿的年龄、活动量、穿衣多少及外界温度等有关。年龄愈小体温相对愈高些。一日间的体温波动在年龄较大者较为明显，1月龄约0.25℃，6月龄约0.5℃，3岁后约为1℃。
(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时测量，活动、哭闹、兴奋时均可影响结果。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得，也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动而得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊来检测。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快（表9-1）。检查脉搏时除注意脉搏次数外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。
(3)血压：不同年龄小儿所用血压计的袖带宽度不一样，应为上臂长度的2/3。袖带过宽时测得值较实际为低，过窄则较实际为高。小儿年龄愈小血压愈低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式大致推算：收缩压(mmHg)=80+(年龄×2)舒张压(mmHg)=收缩压×2/3(1mmHg=0.133kPa)小婴儿和新生儿可用监听式超声波多普勒(Doppler)诊断仪测量或用较简易的潮红法测定。方法是：小儿仰卧，将血压计袖带松绑在手腕上部，紧握袖带远端的手掌和手背，使之发白，迅速充气到80mmHg以上，移去局部握压，徐徐放气，当受压处皮肤由白转红时，血压计上的读数即为收缩压的近似值（介于听诊法测得的收缩压与舒张压之间）。测下肢血压时，将袖带绑在踝上部，方法同上。
3．皮肤及皮下组织：尽可能在明亮的自然光线下视诊。注意观察皮肤颜色（有无苍白、红润、青紫、黄染等）、色素沉着、脱屑、皮疹、瘀点、发绀、瘢痕、干燥、角化、温度、毛发质量（疏、密、粗、细、颜色和光泽）、触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质。
4．淋巴结：检查头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟等处浅层淋巴结的数量、大小、硬度、红热、压痛、活动性以及与周围组织的关系。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴结，不超过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。
5．头部
(1)头颅及面部：观察大小、形状。小婴儿要观察有无枕秃，颅骨有无缺损和软化。婴幼儿注意检查前囟的大小及紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视不同年龄和病情注意有无肿块，有无特殊面容及畸形，注意双耳的位置及形状等。
(2)眼、耳、鼻：注意眼睑有无肿胀，眼球有无突出、斜视及震颤，结膜有无充血、分泌物、干燥斑（见于维生素A缺乏病）、疱疹性结膜炎（见于结核病）及角膜浑浊或溃疡等。检查瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检查外耳道有无分泌物（性质、颜色、气味），提拉耳郭是否引起啼哭，必要时应用耳镜检查鼓膜。鼻部检查注意有无鼻翼扇动、分泌物性质、鼻黏膜、通气情况等。
(3)口腔：由外向内检查。观察唇色是否苍白、发绀，口角有无疱疹、糜烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无龋齿，牙龈有无感染。观察舌质、舌苔情况。正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔。小儿鼻塞时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别。哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。检查咽部时医生用一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进入口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性恶心暴露咽部的短暂时间，迅速观察双扁桃体有无肿大，有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。
6．颈部：注意是否强直、后仰，有无淋巴结或甲状腺肿大，颈静脉充盈及搏动情况，甲状腺及气管位置。
7．胸部
(1)胸廓：注意有无鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟（Harrison沟）、肋缘外翻等佝偻病表现。注意左右胸廓是否对称，有无心前区膨隆（提示心脏长期扩大）或肋间隙饱满、凹陷、增宽、变窄及其他畸形（如漏斗胸、桶状胸等）。
(2)肺：视诊包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困难时呼吸加快，呼气性呼吸困难表现呼气延长，可有喘息声；吸气性呼吸困难表现为吸气费力，有三凹征（即胸骨上窝、肋间隙及剑突下于吸气时凹陷）。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊主要检查语颤及触觉震颤是否正常，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行触诊。叩诊时须注意以下两点：①用力要轻，婴儿一般常用直接叩诊法，即用一二个手指直接叩打胸壁；②叩诊声音较成年人“清“，判断结果时须对比两侧相应部位（注意体位要对称）。听诊要注意以下特点：①婴幼儿因胸壁较薄，呼吸音较成年人响，且呼气音能明显听到，很像成年人的支气管肺泡呼吸音，不要误认为异常；②小儿啼哭可影响听诊，可趁哭后深吸气时注意听诊；③应注意听肩胛下区、腋下、肩胛间区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿啰音。
(3)心脏：视诊注意观察心前区有无膨隆；心尖冲动的部位、范围及强弱(2～3cm)，肥胖婴幼儿不易看到。触诊主要检查：①心尖冲动的位置，婴幼儿大都在第4、5肋间乳线内，少数及新生儿可在乳线外；②有无震颤及其发生的时期（收缩期、舒张期或连续性）和部位（尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心脏病的震颤多于此部位触到）。叩诊的目的是叩心界大小。叩诊时应注意：①用力要轻，对婴儿可用一个手指直接叩诊。如用力过重，则声音变化不易听清，所测心界往往比实际为小。②小儿一般只叩左右界。叩左界时应在心尖冲动点水平自左向右叩，听到轻度浊音改变即为左界，以左乳线为标准记录在外或内几厘米；叩右界时应在肝脏浊音界上一肋间的水平自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（即胸骨右缘）为标准记录在外几厘米（表9-2）。③判断检查结果的意义时须结合年龄特点。心脏听诊应注意：①应在安静环境下进行，听诊器的胸件要小。②特别注意在胸骨左缘听诊，先天性心脏病的杂音多在此区最明显。③小儿胸壁较薄，故心音较成年人响亮。小婴儿心尖第一音和第二音的响度几乎相等。除此年龄外，心尖第一音均比第二音响，心底部第二音总是比第一音响。小儿年龄阶段肺动脉瓣区第二音(P2)常比主动脉瓣区第二音(A2)响。学龄前期及学龄期小儿常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。
8．腹部
(1)检查项目：除一般内科要求的项目外，对新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。
(2)检查方法：①小儿哭闹时影响腹部触诊，故触诊应尽量争取小儿的合作，或在小儿安静或婴儿哺乳时进行。不能制止哭闹时可趁吸气时的短暂时间进行扪诊。②检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭闹。③检查有无压痛时要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。
(3)判断结果时应注意年龄特点：①新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型及肠蠕动波。②婴儿期仰卧时腹部可高于胸部。③正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1～2cm触及，柔软而无压痛。
6～7岁后即不应触到。在婴儿期偶可触及脾脏边缘。
9．脊柱及四肢：注意有无畸形、躯干四肢比例和佝偻病体征，如“O“形或“X“形腿，手镯、脚镯样变、脊柱侧弯或后凸等；观察手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形。
10.肛门及外生殖器：注意有无畸形（如先天性肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形等），女孩阴道有无分泌物，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧，腹股沟疝等。
11.神经系统：根据年龄、病种选做必要的检查。
(1)一般情况：观察小儿的神志、精神状况、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。
(2)脑膜刺激征：包括有无颈强直、凯尔尼格征及布鲁津斯基征是否阳性。检查方法基本同成年人，但在婴幼儿不易一次检查准确，有时须反复多次检查才能肯定阳性结果。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，凯尔尼格可阳性，布鲁津斯基征在出生后头几个月也可阳性。因此’在判断检查结果临床意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。
(3)神经反射：除根据病情选做一般内科要求的项目外，新生儿及小婴儿有时须检查该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。小婴儿的提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出，而面神经征可为阳性；在出生后数周内跟腱反射也可亢进，可有短时间的踝阵挛；2岁以下小儿巴宾斯基征可为阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
(3)血压：不同年龄小儿所用血压计的袖带宽度不一样，应为上臂长度的2/3。袖带过宽时测得值较实际为低，过窄则较实际为高。小儿年龄愈小血压愈低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式大致推算：收缩压(mmHg)=80+(年龄×2)舒张压(mmHg)=收缩压×2/3(1mmHg=0.133kPa)小婴儿和新生儿可用监听式超声波多普勒(Doppler)诊断仪测量或用较简易的潮红法测定。方法是：小儿仰卧，将血压计袖带松绑在手腕上部，紧握袖带远端的手掌和手背，使之发白，迅速充气到80mmHg以上，移去局部握压，徐徐放气，当受压处皮肤由白转红时，血压计上的读数即为收缩压的近似值（介于听诊法测得的收缩压与舒张压之间）。测下肢血压时，将袖带绑在踝上部，方法同上。
3．皮肤及皮下组织：尽可能在明亮的自然光线下视诊。注意观察皮肤颜色（有无苍白、红润、青紫、黄染等）、色素沉着、脱屑、皮疹、瘀点、发绀、瘢痕、干燥、角化、温度、毛发质量（疏、密、粗、细、颜色和光泽）、触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质。
4．淋巴结：检查头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟等处浅层淋巴结的数量、大小、硬度、红热、压痛、活动性以及与周围组织的关系。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴结，不超过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。
5．头部
(1)头颅及面部：观察大小、形状。小婴儿要观察有无枕秃，颅骨有无缺损和软化。婴幼儿注意检查前囟的大小及紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视不同年龄和病情注意有无肿块，有无特殊面容及畸形，注意双耳的位置及形状等。
(2)眼、耳、鼻：注意眼睑有无肿胀，眼球有无突出、斜视及震颤，结膜有无充血、分泌物、干燥斑（见于维生素A缺乏病）、疱疹性结膜炎（见于结核病）及角膜浑浊或溃疡等。检查瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检查外耳道有无分泌物（性质、颜色、气味），提拉耳郭是否引起啼哭，必要时应用耳镜检查鼓膜。鼻部检查注意有无鼻翼扇动、分泌物性质、鼻黏膜、通气情况等。
(3)口腔：由外向内检查。观察唇色是否苍白、发绀，口角有无疱疹、糜烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无龋齿，牙龈有无感染。观察舌质、舌苔情况。正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔。小儿鼻塞时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别。哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。检查咽部时医生用一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进入口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性恶心暴露咽部的短暂时间，迅速观察双扁桃体有无肿大，有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。
6．颈部：注意是否强直、后仰，有无淋巴结或甲状腺肿大，颈静脉充盈及搏动情况，甲状腺及气管位置。
7．胸部
(1)胸廓：注意有无鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟（Harrison沟）、肋缘外翻等佝偻病表现。注意左右胸廓是否对称，有无心前区膨隆（提示心脏长期扩大）或肋间隙饱满、凹陷、增宽、变窄及其他畸形（如漏斗胸、桶状胸等）。
(2)肺：视诊包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困难时呼吸加快，呼气性呼吸困难表现呼气延长，可有喘息声；吸气性呼吸困难表现为吸气费力，有三凹征（即胸骨上窝、肋间隙及剑突下于吸气时凹陷）。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊主要检查语颤及触觉震颤是否正常，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行触诊。叩诊时须注意以下两点：①用力要轻，婴儿一般常用直接叩诊法，即用一二个手指直接叩打胸壁；②叩诊声音较成年人“清“，判断结果时须对比两侧相应部位（注意体位要对称）。听诊要注意以下特点：①婴幼儿因胸壁较薄，呼吸音较成年人响，且呼气音能明显听到，很像成年人的支气管肺泡呼吸音，不要误认为异常；②小儿啼哭可影响听诊，可趁哭后深吸气时注意听诊；③应注意听肩胛下区、腋下、肩胛间区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿啰音。
(3)心脏：视诊注意观察心前区有无膨隆；心尖冲动的部位、范围及强弱(2～3cm)，肥胖婴幼儿不易看到。触诊主要检查：①心尖冲动的位置，婴幼儿大都在第4、5肋间乳线内，少数及新生儿可在乳线外；②有无震颤及其发生的时期（收缩期、舒张期或连续性）和部位（尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心脏病的震颤多于此部位触到）。叩诊的目的是叩心界大小。叩诊时应注意：①用力要轻，对婴儿可用一个手指直接叩诊。如用力过重，则声音变化不易听清，所测心界往往比实际为小。②小儿一般只叩左右界。叩左界时应在心尖冲动点水平自左向右叩，听到轻度浊音改变即为左界，以左乳线为标准记录在外或内几厘米；叩右界时应在肝脏浊音界上一肋间的水平自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（即胸骨右缘）为标准记录在外几厘米（表9-2）。③判断检查结果的意义时须结合年龄特点。心脏听诊应注意：①应在安静环境下进行，听诊器的胸件要小。②特别注意在胸骨左缘听诊，先天性心脏病的杂音多在此区最明显。③小儿胸壁较薄，故心音较成年人响亮。小婴儿心尖第一音和第二音的响度几乎相等。除此年龄外，心尖第一音均比第二音响，心底部第二音总是比第一音响。小儿年龄阶段肺动脉瓣区第二音(P2)常比主动脉瓣区第二音(A2)响。学龄前期及学龄期小儿常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。
8．腹部
(1)检查项目：除一般内科要求的项目外，对新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。
(2)检查方法：①小儿哭闹时影响腹部触诊，故触诊应尽量争取小儿的合作，或在小儿安静或婴儿哺乳时进行。不能制止哭闹时可趁吸气时的短暂时间进行扪诊。②检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭闹。③检查有无压痛时要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。
(3)判断结果时应注意年龄特点：①新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型及肠蠕动波。②婴儿期仰卧时腹部可高于胸部。③正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1～2cm触及，柔软而无压痛。
6～7岁后即不应触到。在婴儿期偶可触及脾脏边缘。
9．脊柱及四肢：注意有无畸形、躯干四肢比例和佝偻病体征，如“O“形或“X“形腿，手镯、脚镯样变、脊柱侧弯或后凸等；观察手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形。
10.肛门及外生殖器：注意有无畸形（如先天性肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形等），女孩阴道有无分泌物，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧，腹股沟疝等。
11.神经系统：根据年龄、病种选做必要的检查。
(1)一般情况：观察小儿的神志、精神状况、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。
(2)脑膜刺激征：包括有无颈强直、凯尔尼格征及布鲁津斯基征是否阳性。检查方法基本同成年人，但在婴幼儿不易一次检查准确，有时须反复多次检查才能肯定阳性结果。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，凯尔尼格可阳性，布鲁津斯基征在出生后头几个月也可阳性。因此’在判断检查结果临床意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。
(3)神经反射：除根据病情选做一般内科要求的项目外，新生儿及小婴儿有时须检查该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。小婴儿的提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出，而面神经征可为阳性；在出生后数周内跟腱反射也可亢进，可有短时间的踝阵挛；2岁以下小儿巴宾斯基征可为阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
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