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医学临床三基(内科)

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特殊检查申请单的书写

正确答案:特殊检查包括应用X线的各种检查、超声检查、CT、MRI、放射性核素检查、内镜检查、心电图、脑电图、病理活体组织检查及尸体剖检等。 (一)书写一般要求 1.各项检查申请单应依照表格规定项目逐项填写;眉栏项目应包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、联系方式等内容,住院病人还应填写病区、床号和住院号,复查者应将前次检查的编号和结果写出,如心电图号、X线号或CT检查号等。 2.填写一律使用蓝黑墨水或规定型号的圆珠笔芯,字迹清楚,不得潦草、涂改,不应出现杜撰字或错别字。 3.申请X线、CT、MRI、超声波、脑电图、核素、病理等检查项目,应提供相关病史、阳性体征及相关的辅助检查资料,列出检查项目或部位(脏器),并陈述检查目的及要求。 4.在临床诊断栏目里,应列出临床诊断或提出待排除的诊断名称,以供检查者参考。 5.申请人签全名或盖印章,进修及实习医师填写的申请单应经带教医师签名;同时应正确标注申请日期。 6.急症或病情危重者,须在申请单右上角注明“急“字; 7.特殊检查要求,如X线检查需要特定体位摄片,或患者行动不便、需要做床边检查等,应在申请单上特别注明。 8.注意事项,即要求患者注意的问题,包括检查前如何准备、检查中如何配合、检查后须注意的问题,均须在检查申请单下方加以注明。 (二)常用特殊检查申请单书写要求及示范 1.心电检查申请单书写要求 (1)注意填写简要病史、阳性体征、有关化验检查结果及诊断; (2)概要说明以下情况供心电图检查人员诊断时参考:①病史方面:有无高血压病、冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、先天性心脏病、电解质紊乱、心律失常;②心脏用药情况:有无应用洋地黄、胺碘酮、β受体阻滞药、钙离子拮抗药;③介入手术史:有无接受PTCA+支架置入术、心脏永久起搏器安置术、射频消融术等。 (3)急诊或紧急检查,应在申请单右上角注明“急“字;危重或不便活动者,可在申请单上注明“床边检查“,如有特殊要求可另注明。 (4)书写示范: ①心电图常规检查申请单: ②动态心电图检查申请单: 2.X线检查申请单书写要求 (1)检查申请者应依照表格规定项目逐项填写。 (2)再次检查者须填写前次X线片号,复查者应简要写明前次检查所见及病情变化,以供放射科医师参考。 (3)特殊情况,如患者不能站立、敷料不能除去、患者不能移动、需要特定体位者等,应加以注明。 (4)书写示范: ①X线胸部平片申请单: ②上消化道气钡双重造影检查申请单 ③结肠气钡双重造影检查申请单 3.超声检查申请单书写要求及示范 (1)简要填写与超声检查有关的症状、体征、检验及其他检查结果。 (2)确切填写临床诊断,并说明申请检查的目的。 (3)如系做胸腔或腹腔穿刺前的定位,宜说明穿刺拟采取的体位。 (4)B型超声检查申请单书写示范: 4.影像检查申请单书写要求及示范 (1)简要填写与影像检查(CT、MRI、DSA)有关的症状、体征、检验、超声检查等结果。 (2)如实提供既往影像检查或院外检查报告中的关键性描述,包括肿块部位、大小、数目等信息。 (3)对于拟安排CT及DSA检查的患者,应注明下列情况:①患者有无肾衰竭、高血压病、过敏体质、心力衰竭、凝血功能障碍;②碘过敏试验结果。 (4)对于拟安排MRI检查的患者,应注明下列情况:有无体内金属异物、心脏起搏器、过敏体质、幽闭恐惧等情况。 (5)影像检查申请单书写示范 ①CT检查申请单示范 ②MRI检查申请单示范 ③介入诊疗申请单示范
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