医嘱的书写规范
正确答案:医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。传统的医嘱下达方式，是由经主治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上；现在国内许多医院、特别是军队医院在采用计算机写作医疗文书的同时，也应用计算机下达临床医嘱，然后由护士在医院局域网上处理医生下达的医嘱，并打印成执行单。目前，这两种方式共同存在，大体而言，计算机医嘱仍然是按照传统医嘱的规则运行的。
1．凡有关住院病人的医疗护理等任何工作，所有一举一动，必须先开医嘱．尔后方能执行（抢救情况除外）。
2．医嘱内容及起始、停止时间均应由医师下达。
3．开医嘱前要把全部医嘱内容全面充分考虑好，然后再写，尽量归类，层次清楚，条理有序。
4．医嘱内容应当准确、清楚，书写医嘱要求字迹清晰，不得潦草。
5．每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
6．下达医嘱时，按时间先后顺序连续书写，不能留空行。如页尾空间不足以开出复合医嘱，应以斜贯蓝线将页尾空间划去，在次页另开。
7．手写医嘱写好后不得涂改或增补；必须取消时，应当使用红笔在医嘱第2字上重叠书写“取消“字样并签名，注明日期时间。
8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达头口医嘱时，护士应当复诵一篇。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。
9．医嘱内容的顺序为：护理常规类别，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗。
10．长期医嘱：有效时间24h以上，医师注明停止时间后即失效。
11．临时医嘱：临时医嘱有效时间在24h以内。指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
12.备用医嘱：分为临时备用医嘱（SOS医嘱）与长期备用医嘱（prn医嘱）两类；前者仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效；后者有效时间在24h以上，经治医师注明停止时间后方失效。
13.医嘱中对药名书写的要求，一般以中文为主，如无适当译名也可使用外文，但必须书写完全，不得使用化学分子式或元素符号。药名、剂量、单位、用法、给药途径、给药时间等必须交代清楚，不得半点含糊，以免执行时发生差错，酿成恶果。
14.在停止包含多种药物的复合医嘱，不得停止其中一部分，保留另一部分，必须先全部停掉，再将欲保留部分另开新项。
15.开好医嘱后，必须认真地自行审查1遍，严防差错。
16.凡属临时医嘱，如医师自己执行完毕，必须立即在医嘱单上记录下执行时间并签名，同时向护士声明，以免重复执行。
17.无处方权医师所开医嘱，必须经过上级医师审查签字，否则护士不予执行。
18.凡遇手术以后、分娩以后、转科以后，应将术前、产前、转科前的医嘱全部停止，重新另开术后、产后、转科后的医嘱。
微信扫一扫手机做题