要求和内容
正确答案:（一）门诊病历
1．书写要求
(1)门诊病历首页一般项目如姓名、性别、年龄、工作单位等由挂号室逐项填写。
(2)各种记录字迹要清楚易辨，各种症状、体征应写医学术语。
(3)门诊病历的内容要简明扼要，重点突出。
(4)所有门诊病历必须在接诊当时完成。
2．门诊初诊病历内容
(1)主诉：扼要记录促使患者来诊的主要症状及体征持续时间（单列一行，只写主诉内容，不列标题）。
(2)简要病史：确切扼要记述现病史，对过去史及家族史如有必要应扼要记录（另起一行，不列标题）。
(3)全面或重点体检：记录阳性体征及有关阴性体征（另起一行）。
(4)辅助检查：分行列举各项检验、检查。
(5)初步诊断：写在病历纸的右半部，应将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后，诊断应完整确切。不可以症状代替诊断。尽量避免用“待诊“字样，如“腹痛待诊“等。
(6)处理方法：写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法，生活注意事项、休息方式及期限、预约诊疗日期及随访要求等。
(7)署名：写在右侧靠边处。每次记录医师均需要签署全名，字迹要求清晰易辨，须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画以斜线，上级医师在其前方签名，以示负责。
3．门诊复诊病历内容
(1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等。特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前“字样。
(2)体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的体征。
(3)诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者应再写诊断。
(4)其余同初诊病历。
4．门诊初诊病历示范
2003-10-5
阵发性咳嗽1个月余。
患者于1个月前雨淋后受凉，开始出现阵发性咳嗽，咳少量白色黏液，未予注意。1周后咳嗽加重，咳黄色黏稠浓痰，不易咳出，以早晨及晚间为甚。
既往有慢性咳嗽10余年，有吸烟嗜好。
体检：体温38℃，血压，120/80mmHg，脉搏72／min。一般状况好，无呼吸困难，口唇无发绀，胸部对称，两肺可闻及散在干湿性啰音，心脏无异常，腹部平软，无压痛，肝脾未触及，无杵状指，下肢无水肿。
血象：白细胞11.0×10[~9.gif]/L，中性0.88，淋巴0.12。
处理：
1．青霉素针剂80万U×6支80万U肌注2／日（皮试）
2．棕色合剂100ml10ml3/d口服
3．建议戒烟
诊断：1．上呼吸道感染
2．慢性支气管炎
高亮
（二）入院病历
1．书写目的 入院病历是书写所有病历文书的基础，其目的在于强化训练低年资医师在临床诊疗方面的正确思维和方法。
2．书写特点
(1)病史中要有详细的系统回顾。
(2)体格检查细致而无遗漏。
(3)诊断前有详细的病情分析和充足的诊断依据。
(4)除垂危抢救病人应及时完成外，一般在病人入院后24h内完成。
3．书写范围规定
(1)院（校）来院实习医师应在实习期间全部书写入院病历。
(2)新毕业尚未定职的住院医师；应书写入院病历3～6个月，经科主任审核认可后改写入院记录。
(3)进修医师应写入院病历1～2个月，待所在科室审核认为合格者可改写入院记录。
4．“入院病历“4个字位于病历纸中央
5．一般项目 包括病人姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯（出生地）、单位、入院日期（急、重症应注明时刻）、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。小儿患者免写婚否及职别等项。
6．主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
(1)书写主诉时要体现症状或体征、部位、时间三要素。
(2)一般不宜用诊断或检验结果作为主诉。
(3)主诉多于一项时，应按发生时间先后次序连续书写。
(4)主诉切忌冗长，以15～20个字为宜。
7．现病史 现病史应围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
(1)起病情况：准确记载起病日期、缓急、可能原因和诱因。
(2)症状特点：按主要症状发生的先后详细描述，包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重的因素。
(3)伴随症状：与主要症状有关的伴随症状及其相互关系，发展变化。与鉴别诊断有关的阴性症状也须记载。
(4)病情演变：从发病到就诊，整个过程中症状、体征的轻或重，加重或缓解，持续或间歇等病情的发生、发展变化。
(5)诊疗经过：来院前曾何时何地就诊，做过哪些检查，诊断为什么病，经过治疗否，效果如何，有无不良反应等，应重点扼要的加以描述。
(6)一般情况：在现病史最后简要记录发病后的食欲、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。
(7)注意事项：对意外事件，自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观，如实记载，不得加以主观评论或猜测；与本科疾病有关的其他科重要伤病未愈仍需要诊疗者，应另段记录。
8．既往史
(1)既往一般健康状况及曾患疾病，诊断明确者直接写病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状。
(2)有无急、慢性传染史及传染病接触史，有者应注明具体患病日期，诊断及治疗情况。
(3)有无预防接种史，接种的种类及最近1次接种的日期。
(4)有无外伤及手术史，有无中毒及药物过敏史。
(5)系统回顾：包括①呼吸系统：有无慢性咳嗽、咯血、胸痛、气喘史；②循环系统：有无心悸、气促、发绀、水肿、高血压史；③消化系统：有无反复腹痛、腹泻、呕吐、黑便、黄疸史；④泌尿生殖系：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史；⑤血液系统：有无头晕、乏力、出血、发热、伴肝脾大史；⑥内分泌代谢系统：有无食欲亢进、消瘦、口干、多饮、多尿史；⑦神经精神系统：有无抽搐、瘫痪、惊厥和昏迷史；⑧运动系统：四肢关节有无红肿、疼痛、活动受限。
9．个人史
(1)出生地：迁居地点、居住时间，尤应注意与疾病有关的疫源地。
(2)生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间，有无冶游史。
(3)过去及目前职业、工作情况，重点了解患者有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。
(4)月经史：女性病人应了解月经情况，包括初潮年龄、行经期、月经周期及末次月经时间或绝经年龄等，并应注意月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其他性状。记录格式如下：
(5)婚姻生育状况：是否结婚、结婚的年龄及配偶健康状况；已婚者之妊娠分娩次数，有无流产、早产、死胎、手术史、产褥热及计划生育情况。
10.家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明原因及时间。
(2)家族中有无类似疾病，传染性疾病，先天性疾病及遗传性疾病。
11.体格检查
(1)一般状况：体温： ℃，脉搏： ／min，呼吸： ／min，血压： ／mmHg，身高及体重（必要时）；发育（正常，异常）；营养（良好，中等，不良）；体位（自动，被动，强迫）；步态（跨阈步态、慌张步态、剪式步态、共济失调步态、蹒跚步态）；面色（红润，苍白）；面容与表情（急，慢性病容等）；神志（嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷，谵妄）；言语（清晰否，流利否，对答切题否）；检查是否合作。
(2)皮肤、黏膜：颜色（正常，苍白，发红，发绀，黄染，色素沉着，色素消失），湿度，弹性。有无水肿，紫癜，出血点，皮疹，结节或肿块，蜘蛛痣，创伤溃疡及瘢痕，有时应明确记录其部位、大小及形态。
(3)淋巴结：全身或局部表浅淋巴结有无肿大，有时应注明部位（耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝等），大小、数目、质地、活动度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热，瘘管及瘢痕。
(4)头颅：大小、形状、毛发（色泽、疏密、分布、秃脱）、有无癣、外伤、瘢痕、肿块。
(5)眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿，下垂，内外翻，运动），眼球（凸出，凹陷，震颤，斜视，运动），结膜（充血，水肿，苍白，出血或滤泡），巩膜（黄染），角膜（混浊，溃疡，瘢痕，反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光反射、调节反射、辐辏反射），必要时查视力、视野和眼底。
(6)耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。
(7)鼻：外形，有无鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血，有无鼻中隔异常、嗅觉障碍、鼻旁窦压痛。
(8)口腔：气味，口唇（色泽、畸形、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根及其位置，以十形式标记），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线、萎缩），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏斜及震颤），黏膜（疱疹、溃疡、出血、假膜），咽部（充血、疱疹、分泌物、悬雍垂是否居中、吞咽是否正常），扁桃体（大小、充血、分泌物、脓栓、假膜），喉部（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。
(9)颈部：是否对称，有无强直、活动受限、压痛、肿块、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动。气管是否居中。甲状腺（大小、形状、硬度、压痛、结节、杂音、震颤）。
(10)胸部：胸部是否对称，有无畸形，胸壁（有无水肿、肿块、肋骨及肋软骨有无压痛），乳房情况（大小、有无红肿、橘皮样异常、压痛、肿块及形态、大小、硬度）。
(11)肺：包括①视诊：呼吸类型，快慢，深浅，两侧呼吸运动是否对称；②触诊：呼吸动度，语音震颤两侧是否相等，有无胸膜摩擦感，皮下捻发感；③叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）肺下界及肺下界移动度；④听诊：注意呼吸音性质（肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、管性呼吸音）及其强度（增强、减低、消失）、语音传导、有无胸膜摩擦音、哮鸣音、干啰音或湿啰音。
(12)心脏：包括①视诊：心前区隆起、心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动。②触诊：心尖搏动的位置、强度，有无抬举性冲动，有无震颤（部位、时期）、心包摩擦感。③叩诊：心脏左右相对浊音界以每肋间距前正中线的厘米记载、用表表示、并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离。④听诊：心率及心律，如节律不整应详细记录其特点，同时计数心率及脉率。各瓣膜区心音的性质、强度、有无心音的分裂及第3、第4心音。A
和P比较，有无杂音及杂音发生的时期、强度、性质、部位、传导方向等，有无心包摩擦音。
(13)周围血管征：毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉、动脉异常搏动。
(14)腹部：包括①视诊：呼吸运动情况，腹部是否平坦对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张及其血流方向，有无皮疹、瘢痕、疝，有无胃肠蠕动波、脐部情况、腹围、（如腹水等疾病时测量）；②触诊：腹壁柔软或紧张、有无压痛、压痛的部位及其程度、有无反跳痛、有无肿块（部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度、呼吸运动的影响，有无搏动及波动）；③叩诊：肝浊音界，肝、胆、脾区有无叩击痛，移动性浊音，高度鼓音，肾区叩击痛；④听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失，金属音、气过水声），有无振水声，血管杂音、胎心音（孕妇）。
(15)肝：可否触及，如可触及应记录肝下缘距右锁骨中线肋缘及前正中线剑突的厘米数。注意质地、有无压痛、边缘锐钝、表面有无结节。
(16)胆囊：可否触及，大小、形态有无触痛征。
(17)脾：可否触及，如能触及应注明表面是否光滑，有无切迹及压痛，硬度及移动度如何。中度以上脾大以三线法表示，轻度脾大仅记录“1“线。
(18)肾：能否触及、大小、活动度、有无压痛，表面是否光滑，肾及输尿管有无压痛点。
(19)外生殖器、肛门、直肠：外生殖器根据病情需要做相应的检查。男性外生殖器发育有无包茎，包皮过长、尿道分泌物、睾丸位置、大小，硬度、有无压痛。附睾有无结节及肿痛。精索有无增粗，压痛，结节与静脉曲张，阴囊有无水肿，女性生殖器必要时请专科检查。肛门有无外~痔，肛裂、肛瘘、湿疣、脱肛等，必要时行肛门直肠指诊。
(20)脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，脊柱两侧肌肉有无紧张压痛。四肢有无畸形、杵状指（趾）、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌肉张力与肌力，有无萎缩，关节有无红肿、畸形及运动障碍。
(21)神经系统：包括①生理反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射；②病理反射：霍夫曼征(Hoffmann’s sign)、巴宾斯基征(Babinski’s sign)、奥本海姆征(Oppenheim’s sign)、戈登征(Gordon’s sign)、查多克征(Chaddock’s sign)、阵挛、布鲁津斯基征(Brudzinski’s sign)、凯尔尼格征(Kernig’s sign)，拉赛格征；③必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
12.专科情况记录专科的特殊情况，如外科、妇产科、眼科情况等，应重点突出、详细、真实、系统地描述各专科有关体征。
13.检验和其他检查血、尿、粪常规检验，要求病人入院后24h内完成，其他检查根据病情选择进行。
14.摘要用100～300字简单扼要的综合归纳病史要点，阳性体征、重要的阴性情况及有关检验和特殊检查结果。
15．初步诊断
(1)入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断“。
(2)初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。
(3)疾病诊断要按主病在前，次病在后，本科病在前，其他科病在后的原则排列。
(4)主要诊断不止一项时，记录可能性最大的1项或2项。
(5)诊断名称先写病名（按国际疾病分类为准，再按需要记明类型、部位、侧别）。
(6)诊断名称较复杂者，可按病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。
(7)初步诊断记于病历纸右半侧。
16.签名入院病历由实习医师书写完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并署全名，字迹必须清楚端正。
17.最后诊断主要伤病确诊后，应及时写出最后诊断（记于病历纸的左半侧，与初步诊断并列），包括病名、确诊日期、并签名。住院期间新出现的疾病，写补充诊断，书写要求同最后诊断。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下“同右“二字，入院病历的最后诊断由住院医师记录，上级医师审核签名。
（三）入院病历内容和格式示范
入院病历
姓名：王玉英 单位：济南市段店供销社
性别：女 职别：工人
年龄：37 入院日期：2003-4-1
民族：汉 采集病史日期：2003-4-1
婚姻：已婚 记录日期：2003-4-1
籍贯（出生地）：山东济南 供史者：患者本人
主诉劳累后心悸、气短8年，咳嗽，痰中带血1个月，下肢水肿7d。
现病史自1995年起，每于劳累时出现心慌，气短，休息约10min即能缓解，曾在某医院透视发现“心脏扩大“未进行治疗。1998年起，快步行走半公里后即感心慌、气急，夜间多次出现阵发性呼吸困难，坐起1h逐渐缓解，发作时不伴粉红色泡沫痰，白天仍能坚持工作。近2年自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。今年3月2日劳累过度，又受风寒，当晚出现咳嗽、咽痛、痰中带血，心悸，气短，不能平卧，在本单位卫生所治疗经服“止咳剂“，并注射“青霉素“，症状无好转，近6～7d来出现下肢水肿，尿少色深，大便每天1次成形，食欲缺乏，有恶心感，病程中从未用过“洋地黄“。
既往史患者一向体质较弱，自幼常有咽痛发作。1990年患“细菌性痢疾“，有发热及脓血便，服药1周治愈。否认其他传染病史，无外伤及手术史，无中毒及药物过敏史，近年无预防接种史。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽，气喘，胸痛，咳痰及咯血史。常常有咽痛史，服消炎药数日可愈。
循环系统：无心慌，气短，发绀，呼吸困难，心前区疼痛及血压增高史。
消化系统：无慢性腹痛？腹泻，反酸、嗳气、呕吐、呕血及黑便史。
血液系统：无反复皮肤瘀斑，口鼻黏膜出血，乏力，无发热及肝脾大史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌及代谢系统：无颈部肿块、心悸、多汗、多饮、多尿及多食史。
神经精神系统：无眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失和精神病史。
运动系统：3年前起于天冷、气候变化时，两膝关节常常作痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。
个人史：出生、工作于济南，无疫水接触史，无烟酒嗜好，无冶游史，无毒物、放射性物质及传染病患者接触史。24岁结婚，丈夫体健。
月经：
无痛经史
生育一女体健。
家族史：父母均健在，有一兄一弟，均体健。
体格检查
一般情况：体温38℃，脉搏90／min，呼吸26／min，血压120／70mmHg，发育正常，营养中等，慢性病容，面色晦暗，半卧位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤、黏膜：无黄染，皮疹，出血点，蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅：无畸形，毛发黑，分布均匀，无瘢痕、外伤及肿块。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂，双眼裂对称，无闭合不全，眼球运动自如，无突出或震颤，结膜无充血、出血、水肿、滤泡及瘢痕，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡及浑浊，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，无鼻翼扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，嗅觉正常，鼻旁窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀，无疱疹及皲裂。无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌苔白腻，舌质淡红，伸舌居中，无震颤。口腔黏膜无溃疡、出血点及色素沉着。咽后壁轻度充血，有少许淋巴滤泡增生，扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中。
颈部：对称、柔软，无压痛。可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：胸部两侧对称，无畸形，肋弓角约90°，胸壁无水肿、皮下气肿及静脉曲张，肋骨及肋软骨无压痛，双侧乳头对称。
肺
视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧呼吸动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音、两侧肺下界位于肩胛下角线第10肋间，右肺下界位于右锁骨中线第6肋间，肺下界移动度4cm。
听诊：两肺有散在的干性啰音，两肺底部可听到湿性啰音，以右侧为著。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外3cm处，搏动弥散。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性冲动，未触及震颤。
叩诊：心浊音界向两侧扩大（表16-1）。锁骨中线距前正中线8.5cm。
听诊：心率100／min，与脉搏不一致，心律失常，心音强弱不等，肺动脉瓣区第2音亢进，心尖部可听到隆隆样舒张期杂音及5/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，无心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征，脉绌，无水冲脉及动脉枪击音，桡动脉、足背动脉搏动正常。
腹部
视诊：稍隆起，两侧对称，无腹壁静脉曲张，腹围90cm，未见胃、肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下5cm，剑突下6cm，中等度硬，边缘清楚，表面光滑有轻度压痛，脾、胆囊、肾未触及。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区轻度叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。
听诊：肠鸣音存在，无亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外生殖器、肛门、直肠、未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛，腰骶部有Ⅰ度陷性水肿，四肢无畸形，无杵状指（趾），两下肢Ⅱ。凹陷性水肿，无静脉曲张及溃疡，肌肉无萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、均正常存在，霍夫曼征、巴宾斯基征、布鲁津斯基征、凯尔尼格征均阴性。
检验及其他检查
血象：血红蛋白108g/L，白细胞9．0×10[~12.gif]/1，中性0.67，淋巴0.31，单核0.02。
胸部X线透视：心脏增大，肺内有淤血征象。
心电图：房性异位节律，心房颤动。
小结
患者女性，37岁，起病缓慢，病程较长，主要表现为逐渐加重的心慌，气短，呼吸困难等症状，本次发病与受寒及劳累有关。体检发现病人呈半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线外3cm，心浊音界向两侧扩大，心律失常，心音强弱不等，有绌脉，心尖部可听到舒张期隆隆样杂音及5/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导。肝大，腹部有移动性浊音。腰骶部及下肢水肿。胸透视心影增大伴肺内淤血征象，心电图示房颤。
（四）入院记录
1．基本要求
(1)入院记录：一般由住院医师书写，急诊病人及时完成，平诊病人应于入院24h内完成。
(2)入院记录的内容与次序与入院病历相同，但要重点突出，简明扼要。书写时不逐项列标题，以叙述的方式按主诉，现病史……入院病历标题的顺序分段，书写，与本病无关的阴性资料，可适当精简，不记录系统回顾，免写小结。
(3)主治医师审阅修改住院医师书写的入院记录，并签名于住院医师的左上侧。
(4)入院记录的最后诊断由主治医师记录及签名。
2．内容
(1)姓名、性别、年龄、主诉内容和入院日期可连写成一段。
(2)现病史另起一行，内容与入院病历相同，但应简明扼要。
(3)过去史、个人史、家族史、扼要地写出有关阳性及有意义的阴性资料。
(4)体格检查，按系统顺序记录阳性体征及有意义的阴性体征。
(5)重要的检验及其他检查结果。
(6)免写小结。
3．入院记录内容和格式示范
入院记录
王起明，男，32岁，因上腹痛，反酸，胃灼热，2年余，突然上腹剧痛2h，于2007年4月16日入院。
两年前起无明显诱因出现上腹痛，伴有反酸，胃灼热，无恶心、呕吐。多于餐前1h发作，进食后可缓解，常服“胃舒平“等药。可缓解症状，腹痛于冬春寒冷季节加重。入院当日中午，患者进食油炸饺5个，并饮水1大杯，突然上腹部剧痛，全身无力，急送我院。
平素体健，否认急、慢性传染病史，无烟酒嗜好，已婚，妻体健，有一子体健，父母均健在。家族中无遗传病史。
体格检查：体温38℃，脉搏110／min，呼吸24/min，血压90/70mmHg，发育正常，营养中等，急性病容，痛苦呻吟，呈胸式呼吸。心肺检查未见异常，全腹肌紧张如板状，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，其他未见异常。
检验及其他检查：白细胞总数12.5×10[~9.gif]/L，中性0.80，淋巴0.20。X线透视：膈下有游离气体。
（五）病程记录
1．内容和要求
(1)病程记录由住院医师或值班医师书写，有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写，经带教医师或上级医师检查后签全名。
(2)首次病程记录应于入院当天完成，其主要内容包括病情摘要，体检及实验室重要结果，入院诊断或诊断依据，初步诊疗计划。
(3)一般病程记录每2～3d记录1次；危重病人及病情突变者，应每天或随时记录（非在班时间，由值班医师记录）。
(4)病人自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。
(5)各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。
(6)各种诊治操作经过，使用的主要药物名称、剂量及使用方法，治疗效果及副作用，重要医嘱的更改及理由。
(7)如实记录上级医师查房意见，并应写出上级医师的全名，以便查询。
(8)新诊断的确定或原诊断的更改，均需说明依据及理由。
(9)大会诊意见、各科会诊及有关领导、家属等人的意见。
(10)住院时间较长的病人，每1～2个月应写阶段小结。
2．病程记录示范
(1)首次病程记录内容和格式示范
病程记录
2007-8-4 11:00
患者田广，男，26岁，工人。因受凉后畏寒发热右胸痛3d，咳铁锈色痰2d，2007年8月4日上午11时入院。
患者于3d前因雨淋受凉，3h后出现寒战，发热，体温39.5℃，自服“解热镇痛片“2片后，热退，出汗较多，但1h后，体温又升至39℃，且伴右侧胸痛，咳少量白色黏痰，两天前起咳痰为铁锈色，并感全身肌肉酸痛，体温仍在38.5～39℃，在外院就诊，给予“青霉素“肌注治疗。体格检查：体温38.7℃，脉搏90/min，呼吸26／min，血压124/84mmHg。患者呈急性病容，口角见单纯疱疹。右侧呼吸动度减低，语颤增强、叩诊右上肺呈浊音，右肺呼吸音低，可闻少量干性啰音，未闻胸膜摩擦音。左肺及心脏检查无异常发现。腹平软，肝脾未及，实验室检查：白细胞18×10[~9.gif]/L，中性0.90，淋巴0.10，核左移。胸透示右上大叶性肺炎。
诊断分析：①患者为青年男性；②急性起病，寒战、发热、胸痛、咳铁锈色痰；③右侧肺部实变体征；④血中白细胞升高，中性粒细胞增高并伴核左移；⑤X线示大叶性肺炎的表现。诊断为：右上大叶性肺炎。
诊疗计划：①卧床休息，测体温1天4次；②加强抗菌治疗：青霉素240万U静注1／6h;③祛痰，止咳：棕色合剂10ml 3/d;④单纯疱疹局部涂甲紫；⑤高热时物理降温。
张超主治医师看过病人，同意大叶性肺炎的诊断及目前的治疗。
赵国亮
(2)一般病程记录内容和格式示范
2007-4-16 16:30
患者入院后经静脉补液，青、链霉素应用后，腹痛仍无好转。16：20外科张功明主治医师来科会诊意见如下：患者病史为慢性上腹痛，反酸、胃灼热2年余，并于饱食后突然上腹剧痛，发热，休克，板状腹，膈下游离气体，血象增高，诊断可以确定为消化性溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎，须施行剖腹探查，根据情况做穿孔修补或胃次全切除术。除补液，抗感染外，还应查血型、备血300ml。按张主治医师吩咐，已备血，并通知手术室。
张文洪
（六）会诊记录
病人出现其病情、诊治有困难需要请其他科会诊协助诊疗时，经主治医师同意，由住院医师填写会诊通知单并书写邀请会诊记录。
1．邀请会诊的记录内容
(1)简要介绍本科病情及治疗情况。
(2)详细描述被邀请他科病情的症状、体征及各项检查结果。
(3)请求会诊的目的及要求。
2．邀请会诊记录示范
2007-7-6邀请会诊记录
患者，女性，26岁，因食欲亢进、消瘦、怕热、心悸2年，病情加重2个月于2007年4月1日入院。入院体检：消瘦、易激动、双眼微突、凝视，甲状腺中度弥漫性增大、无结节、双侧上极可闻杂音并可触及震颤。心率130/min，律齐，心界不大，心尖部第一音亢进。双手多汗伴震颤。基础代谢率+80%，[~131.gif]I吸碘率明显增高。入院诊断：甲状腺功能亢进症。入院后给予甲硫氧嘧啶治疗3个月，现症状消失，心率减慢至70／min，基础代谢率降至+3%，目前用甲硫氧嘧啶100mg/d，本科意见为重症甲亢。目前内科控制已达到较满意水平，敬请贵科会诊是否考虑手术治疗。
谢谢！
主治医师陈阵／住院医师王刚
3．对参与会诊者的要求
(1)接到会诊邀请的科室，应在2天内予以会诊。紧急会诊随时应诊。
(2)一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程中书写会诊记录。
(3)记录内容：①简单描述本科病情；②体格检查，重点描述专科检查情况；③诊断或初步诊断；④提出处理意见。
4．会诊记录示范
2007-7-7外科会诊记录
病史与病程录温习。无补充。体检：患者一般情况良好、安静、双眼微突、甲状腺中度肿大、对称、无结节、双侧上极可闻杂音，心率72／min，心音正常，双手无震颤。同意贵科诊断甲状腺功能亢进症（重型），目前内科控制良好，有手术指征，可转外科手术治疗（有床即通知）。
谢邀！
主治医师：范天明
（七）转科记录
病人出现他科情况，经有关科室会诊同意转科诊疗，住院医师应在转科前书写转科记录。
1．转科记录内容一般项目，简要病史，体检及其他检查的重要发现、诊断或初步诊断、目前诊疗情况及转科理由。
2．转科记录示范
2007-1-12转科记录
患者李芳，女，18岁，学生。因发热头痛、恶心2d于2007年1月8日入院。入院检查：体温38.6℃，脉搏96／min，神志清楚，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，颈部无明显抵抗感。心肺正常，肝脾未触及。布鲁津斯基征（-），凯尔尼格征（-），病理反射未引出。血象检查：白细胞11.O×10[~9.gif]/L，中性0.85，初诊为上呼吸道感染、扁桃体炎、应用青霉素80万U2/d肌注，入院2天来体温继续上升达40℃，今日上午头痛加剧，喷射性呕吐2次。检查睑结膜及前胸部均有少数米粒大的散在瘀点。颈强直，布鲁津斯基征阳性，凯尔尼格征阳性。急请传染科李永平主治医师会诊，意见为流行性脑脊髓膜炎，同意转传染科治疗：按李主治医师意见送患者至传染科，并将病房内紫外线消毒。
杨玉明
（八）阶段小结
1．要求
(1)病人住院时间超过1个月，经治医师应及时书写阶段小结。
(2)阶段小结一般要求每月1次，住院半年以上者可每3个月书写1次。
2．主要内容包括病人住院后的主要诊断、治疗及病情变化；目前情况及诊疗上需要进一步解决的问题，提出下阶段的诊疗计划及医疗护理上应注意的事项。
3．阶段小结示范
2006-7-4阶段小结
患者于玉清，男，60岁。因右侧肢体活动不灵，伴言语不清1d于2006年6月1日入院。入院时查体：血压160/92mmHg，神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力Ⅱ级。右侧巴宾斯基征阳性，心肺无异常发现。CT示左基底节区脑梗死。诊断为脑梗死。入院后给予甘露醇、丹参、消栓灵等药物治疗，病情逐渐好转，无运动性失语，右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级。下一步继续给予丹参等改善血液循环的药物，加强肢体功能锻炼。
王大明
（九）出院小结
1．要求出院小结应在病人出院前1天由住院医师书写完成。
2．内容
(1)一般项目（姓名、性别、年龄）。
(2)入院时病情：因何主诉何时入院，主要症状，体征，实验室检查结果，入院诊断等。
(3)住院期间病情、演变及治疗经过。
(4)出院时病情、治疗结果、尚存在的症状、体征及异常检查结果，出院诊断、出院日期。住院天数。
(5)出院医嘱：注意事项及建议，带回药品的名称、剂量、用法、总量及随访意见。
3．出院小结示范
2007-5-15 出院小结
王起明，男，32岁，因上腹痛，反酸，胃灼热，2年余，突然上腹剧痛2h，于2007年4月16日入院。入院检查：体温38℃，脉搏110／min，呼吸24／min，血压90／70mmHg，急性病容，痛苦呻吟，胸式呼吸，板状腹，明显压痛，反跳痛，肝浊音界消失。诊断为消化性溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。在抗感染、补液后，于当晚23时，在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前面有0.8cm直径的穿孔，腹腔中有胃内容物，即决定行胃次全切除术，术中输同型血300ml，经过顺利。术后患者病情稳定，切口愈合良好，手术后1周拆线。现上腹痛消失，无反酸、胃灼热等症状，目前仍少量多餐饮食，停用口服药物，决定于明日出院。共住院30d。出院诊断十二指肠球部溃疡合并急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎。出院后仍应注意饮食规律，少食多餐，食易于消化的食物。
高明孔／李洪
（十）死亡记录
1．要求病人病情恶化，经抢救治疗无效死亡，经治医师或值班医师应立刻书写死亡记录。
2．内容
(1)病情变化：死亡前病情严重程度，生命体征变化，病情变化过程。
(2)抢救经过：抢救措施、时间和抢救效果，以及有关医师组织或指导抢救的意见。
3．死亡记录示范
2007-6-93:10死亡记录
患者因脑出血处于昏迷状态，晨1：00血压降至70/40mmHg，瞳孔不等大，考虑为颅内再次出血，伴感染性休克，加用脱水剂、降压药及氧气吸入。晨2：30病情继续恶化，血压测不到，心跳呼吸停止，给予可拉明375mg，洛贝林3mg静脉注射，人工呼吸，胸外心脏按压，给予阿托品1mg，肾上腺素1mg，静脉注射，抢救30min无效，于2007年6月9日晨3:00赵旭主治医师宣布病人死亡，并告知家属及单位。死亡原因：①颅内出血；②感染性休克；③呼吸循环衰竭。
赵旭／田富
（十一）死亡小结
1．要求经治医师应在病人死亡24h内完成
2．内容
(1)一般项目：姓名、性别、年龄。
(2)何时何主诉入院、入院时主要症状、体征及实验室检查结果。
(3)入院后诊断、病情演变及诊疗措施，抢救过程。
(4)死亡原因及时间。
(5)最后诊断。
3．死亡小结示范
2007-10-11 死亡小结
患者李国顺，男，55岁，因低热，头晕2d于2007年10月2日下午入院。患者入院前2天自感头晕、低热、测体温为37.8℃，要求入院治疗。入院查体：体温37℃，脉搏72／min，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。心律规整、心界正常，各瓣膜区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻啰音。腹部平坦柔软，肝脾未触及，其他检查未见异常，血液检查：白细胞11.0×10[~9.gif]/L，中性0.80，淋巴0.20，入院诊断为低热、头晕待查。入院后患者一般情况良好。10月11日上午，患者诉“胃痛“，无恶心、呕吐，值班医生即行心电图检查。报告为可疑预激综合征、急性广泛前壁心肌梗死。即报病危，按心肌梗死治疗。21时测血压80/60mmHg，病人烦躁、紧张。刘副院长、王主任指导抢救。22时血压降为0，随后呼吸心跳停止，即行人工呼吸，电击除颤，胸外心脏按压等，心电图仍为等电位线，经抢救30min，于22时30分病人呼吸心跳均未恢复，抢救停止。死亡原因：心脏骤停。最后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死。
马玉亮／孙莉
(5)婚姻生育状况：是否结婚、结婚的年龄及配偶健康状况；已婚者之妊娠分娩次数，有无流产、早产、死胎、手术史、产褥热及计划生育情况。
10.家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明原因及时间。
(2)家族中有无类似疾病，传染性疾病，先天性疾病及遗传性疾病。
11.体格检查
(1)一般状况：体温： ℃，脉搏： ／min，呼吸： ／min，血压： ／mmHg，身高及体重（必要时）；发育（正常，异常）；营养（良好，中等，不良）；体位（自动，被动，强迫）；步态（跨阈步态、慌张步态、剪式步态、共济失调步态、蹒跚步态）；面色（红润，苍白）；面容与表情（急，慢性病容等）；神志（嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷，谵妄）；言语（清晰否，流利否，对答切题否）；检查是否合作。
(2)皮肤、黏膜：颜色（正常，苍白，发红，发绀，黄染，色素沉着，色素消失），湿度，弹性。有无水肿，紫癜，出血点，皮疹，结节或肿块，蜘蛛痣，创伤溃疡及瘢痕，有时应明确记录其部位、大小及形态。
(3)淋巴结：全身或局部表浅淋巴结有无肿大，有时应注明部位（耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝等），大小、数目、质地、活动度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热，瘘管及瘢痕。
(4)头颅：大小、形状、毛发（色泽、疏密、分布、秃脱）、有无癣、外伤、瘢痕、肿块。
(5)眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿，下垂，内外翻，运动），眼球（凸出，凹陷，震颤，斜视，运动），结膜（充血，水肿，苍白，出血或滤泡），巩膜（黄染），角膜（混浊，溃疡，瘢痕，反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光反射、调节反射、辐辏反射），必要时查视力、视野和眼底。
(6)耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。
(7)鼻：外形，有无鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血，有无鼻中隔异常、嗅觉障碍、鼻旁窦压痛。
(8)口腔：气味，口唇（色泽、畸形、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根及其位置，以十形式标记），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线、萎缩），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏斜及震颤），黏膜（疱疹、溃疡、出血、假膜），咽部（充血、疱疹、分泌物、悬雍垂是否居中、吞咽是否正常），扁桃体（大小、充血、分泌物、脓栓、假膜），喉部（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。
(9)颈部：是否对称，有无强直、活动受限、压痛、肿块、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动。气管是否居中。甲状腺（大小、形状、硬度、压痛、结节、杂音、震颤）。
(10)胸部：胸部是否对称，有无畸形，胸壁（有无水肿、肿块、肋骨及肋软骨有无压痛），乳房情况（大小、有无红肿、橘皮样异常、压痛、肿块及形态、大小、硬度）。
(11)肺：包括①视诊：呼吸类型，快慢，深浅，两侧呼吸运动是否对称；②触诊：呼吸动度，语音震颤两侧是否相等，有无胸膜摩擦感，皮下捻发感；③叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）肺下界及肺下界移动度；④听诊：注意呼吸音性质（肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、管性呼吸音）及其强度（增强、减低、消失）、语音传导、有无胸膜摩擦音、哮鸣音、干啰音或湿啰音。
(12)心脏：包括①视诊：心前区隆起、心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动。②触诊：心尖搏动的位置、强度，有无抬举性冲动，有无震颤（部位、时期）、心包摩擦感。③叩诊：心脏左右相对浊音界以每肋间距前正中线的厘米记载、用表表示、并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离。④听诊：心率及心律，如节律不整应详细记录其特点，同时计数心率及脉率。各瓣膜区心音的性质、强度、有无心音的分裂及第3、第4心音。A和P比较，有无杂音及杂音发生的时期、强度、性质、部位、传导方向等，有无心包摩擦音。
(13)周围血管征：毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉、动脉异常搏动。
(14)腹部：包括①视诊：呼吸运动情况，腹部是否平坦对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张及其血流方向，有无皮疹、瘢痕、疝，有无胃肠蠕动波、脐部情况、腹围、（如腹水等疾病时测量）；②触诊：腹壁柔软或紧张、有无压痛、压痛的部位及其程度、有无反跳痛、有无肿块（部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度、呼吸运动的影响，有无搏动及波动）；③叩诊：肝浊音界，肝、胆、脾区有无叩击痛，移动性浊音，高度鼓音，肾区叩击痛；④听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失，金属音、气过水声），有无振水声，血管杂音、胎心音（孕妇）。
(15)肝：可否触及，如可触及应记录肝下缘距右锁骨中线肋缘及前正中线剑突的厘米数。注意质地、有无压痛、边缘锐钝、表面有无结节。
(16)胆囊：可否触及，大小、形态有无触痛征。
(17)脾：可否触及，如能触及应注明表面是否光滑，有无切迹及压痛，硬度及移动度如何。中度以上脾大以三线法表示，轻度脾大仅记录“1“线。
(18)肾：能否触及、大小、活动度、有无压痛，表面是否光滑，肾及输尿管有无压痛点。
(19)外生殖器、肛门、直肠：外生殖器根据病情需要做相应的检查。男性外生殖器发育有无包茎，包皮过长、尿道分泌物、睾丸位置、大小，硬度、有无压痛。附睾有无结节及肿痛。精索有无增粗，压痛，结节与静脉曲张，阴囊有无水肿，女性生殖器必要时请专科检查。肛门有无外~痔，肛裂、肛瘘、湿疣、脱肛等，必要时行肛门直肠指诊。
(20)脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，脊柱两侧肌肉有无紧张压痛。四肢有无畸形、杵状指（趾）、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌肉张力与肌力，有无萎缩，关节有无红肿、畸形及运动障碍。
(21)神经系统：包括①生理反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射；②病理反射：霍夫曼征(Hoffmann’s sign)、巴宾斯基征(Babinski’s sign)、奥本海姆征(Oppenheim’s sign)、戈登征(Gordon’s sign)、查多克征(Chaddock’s sign)、阵挛、布鲁津斯基征(Brudzinski’s sign)、凯尔尼格征(Kernig’s sign)，拉赛格征；③必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
12.专科情况记录专科的特殊情况，如外科、妇产科、眼科情况等，应重点突出、详细、真实、系统地描述各专科有关体征。
13.检验和其他检查血、尿、粪常规检验，要求病人入院后24h内完成，其他检查根据病情选择进行。
14.摘要用100～300字简单扼要的综合归纳病史要点，阳性体征、重要的阴性情况及有关检验和特殊检查结果。
15．初步诊断
(1)入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断“。
(2)初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。
(3)疾病诊断要按主病在前，次病在后，本科病在前，其他科病在后的原则排列。
(4)主要诊断不止一项时，记录可能性最大的1项或2项。
(5)诊断名称先写病名（按国际疾病分类为准，再按需要记明类型、部位、侧别）。
(6)诊断名称较复杂者，可按病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。
(7)初步诊断记于病历纸右半侧。
16.签名入院病历由实习医师书写完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并署全名，字迹必须清楚端正。
17.最后诊断主要伤病确诊后，应及时写出最后诊断（记于病历纸的左半侧，与初步诊断并列），包括病名、确诊日期、并签名。住院期间新出现的疾病，写补充诊断，书写要求同最后诊断。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下“同右“二字，入院病历的最后诊断由住院医师记录，上级医师审核签名。
（三）入院病历内容和格式示范
入院病历
姓名：王玉英 单位：济南市段店供销社
性别：女 职别：工人
年龄：37 入院日期：2003-4-1
民族：汉 采集病史日期：2003-4-1
婚姻：已婚 记录日期：2003-4-1
籍贯（出生地）：山东济南 供史者：患者本人
主诉劳累后心悸、气短8年，咳嗽，痰中带血1个月，下肢水肿7d。
现病史自1995年起，每于劳累时出现心慌，气短，休息约10min即能缓解，曾在某医院透视发现“心脏扩大“未进行治疗。1998年起，快步行走半公里后即感心慌、气急，夜间多次出现阵发性呼吸困难，坐起1h逐渐缓解，发作时不伴粉红色泡沫痰，白天仍能坚持工作。近2年自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。今年3月2日劳累过度，又受风寒，当晚出现咳嗽、咽痛、痰中带血，心悸，气短，不能平卧，在本单位卫生所治疗经服“止咳剂“，并注射“青霉素“，症状无好转，近6～7d来出现下肢水肿，尿少色深，大便每天1次成形，食欲缺乏，有恶心感，病程中从未用过“洋地黄“。
既往史患者一向体质较弱，自幼常有咽痛发作。1990年患“细菌性痢疾“，有发热及脓血便，服药1周治愈。否认其他传染病史，无外伤及手术史，无中毒及药物过敏史，近年无预防接种史。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽，气喘，胸痛，咳痰及咯血史。常常有咽痛史，服消炎药数日可愈。
循环系统：无心慌，气短，发绀，呼吸困难，心前区疼痛及血压增高史。
消化系统：无慢性腹痛？腹泻，反酸、嗳气、呕吐、呕血及黑便史。
血液系统：无反复皮肤瘀斑，口鼻黏膜出血，乏力，无发热及肝脾大史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌及代谢系统：无颈部肿块、心悸、多汗、多饮、多尿及多食史。
神经精神系统：无眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失和精神病史。
运动系统：3年前起于天冷、气候变化时，两膝关节常常作痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。
个人史：出生、工作于济南，无疫水接触史，无烟酒嗜好，无冶游史，无毒物、放射性物质及传染病患者接触史。24岁结婚，丈夫体健。
月经： 无痛经史
生育一女体健。
家族史：父母均健在，有一兄一弟，均体健。
体格检查
一般情况：体温38℃，脉搏90／min，呼吸26／min，血压120／70mmHg，发育正常，营养中等，慢性病容，面色晦暗，半卧位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤、黏膜：无黄染，皮疹，出血点，蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅：无畸形，毛发黑，分布均匀，无瘢痕、外伤及肿块。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂，双眼裂对称，无闭合不全，眼球运动自如，无突出或震颤，结膜无充血、出血、水肿、滤泡及瘢痕，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡及浑浊，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，无鼻翼扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，嗅觉正常，鼻旁窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀，无疱疹及皲裂。无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌苔白腻，舌质淡红，伸舌居中，无震颤。口腔黏膜无溃疡、出血点及色素沉着。咽后壁轻度充血，有少许淋巴滤泡增生，扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中。
颈部：对称、柔软，无压痛。可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：胸部两侧对称，无畸形，肋弓角约90°，胸壁无水肿、皮下气肿及静脉曲张，肋骨及肋软骨无压痛，双侧乳头对称。
肺
视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧呼吸动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音、两侧肺下界位于肩胛下角线第10肋间，右肺下界位于右锁骨中线第6肋间，肺下界移动度4cm。
听诊：两肺有散在的干性啰音，两肺底部可听到湿性啰音，以右侧为著。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外3cm处，搏动弥散。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性冲动，未触及震颤。
叩诊：心浊音界向两侧扩大（表16-1）。锁骨中线距前正中线8.5cm。
听诊：心率100／min，与脉搏不一致，心律失常，心音强弱不等，肺动脉瓣区第2音亢进，心尖部可听到隆隆样舒张期杂音及5/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，无心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征，脉绌，无水冲脉及动脉枪击音，桡动脉、足背动脉搏动正常。
腹部
视诊：稍隆起，两侧对称，无腹壁静脉曲张，腹围90cm，未见胃、肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下5cm，剑突下6cm，中等度硬，边缘清楚，表面光滑有轻度压痛，脾、胆囊、肾未触及。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区轻度叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。
听诊：肠鸣音存在，无亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外生殖器、肛门、直肠、未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛，腰骶部有Ⅰ度陷性水肿，四肢无畸形，无杵状指（趾），两下肢Ⅱ。凹陷性水肿，无静脉曲张及溃疡，肌肉无萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、均正常存在，霍夫曼征、巴宾斯基征、布鲁津斯基征、凯尔尼格征均阴性。
检验及其他检查
血象：血红蛋白108g/L，白细胞9．0×10[~12.gif]/1，中性0.67，淋巴0.31，单核0.02。
胸部X线透视：心脏增大，肺内有淤血征象。
心电图：房性异位节律，心房颤动。
小结
患者女性，37岁，起病缓慢，病程较长，主要表现为逐渐加重的心慌，气短，呼吸困难等症状，本次发病与受寒及劳累有关。体检发现病人呈半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线外3cm，心浊音界向两侧扩大，心律失常，心音强弱不等，有绌脉，心尖部可听到舒张期隆隆样杂音及5/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导。肝大，腹部有移动性浊音。腰骶部及下肢水肿。胸透视心影增大伴肺内淤血征象，心电图示房颤。
（四）入院记录
1．基本要求
(1)入院记录：一般由住院医师书写，急诊病人及时完成，平诊病人应于入院24h内完成。
(2)入院记录的内容与次序与入院病历相同，但要重点突出，简明扼要。书写时不逐项列标题，以叙述的方式按主诉，现病史……入院病历标题的顺序分段，书写，与本病无关的阴性资料，可适当精简，不记录系统回顾，免写小结。
(3)主治医师审阅修改住院医师书写的入院记录，并签名于住院医师的左上侧。
(4)入院记录的最后诊断由主治医师记录及签名。
2．内容
(1)姓名、性别、年龄、主诉内容和入院日期可连写成一段。
(2)现病史另起一行，内容与入院病历相同，但应简明扼要。
(3)过去史、个人史、家族史、扼要地写出有关阳性及有意义的阴性资料。
(4)体格检查，按系统顺序记录阳性体征及有意义的阴性体征。
(5)重要的检验及其他检查结果。
(6)免写小结。
3．入院记录内容和格式示范
入院记录
王起明，男，32岁，因上腹痛，反酸，胃灼热，2年余，突然上腹剧痛2h，于2007年4月16日入院。
两年前起无明显诱因出现上腹痛，伴有反酸，胃灼热，无恶心、呕吐。多于餐前1h发作，进食后可缓解，常服“胃舒平“等药。可缓解症状，腹痛于冬春寒冷季节加重。入院当日中午，患者进食油炸饺5个，并饮水1大杯，突然上腹部剧痛，全身无力，急送我院。
平素体健，否认急、慢性传染病史，无烟酒嗜好，已婚，妻体健，有一子体健，父母均健在。家族中无遗传病史。
体格检查：体温38℃，脉搏110／min，呼吸24/min，血压90/70mmHg，发育正常，营养中等，急性病容，痛苦呻吟，呈胸式呼吸。心肺检查未见异常，全腹肌紧张如板状，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，其他未见异常。
检验及其他检查：白细胞总数12.5×10[~9.gif]/L，中性0.80，淋巴0.20。X线透视：膈下有游离气体。
（五）病程记录
1．内容和要求
(1)病程记录由住院医师或值班医师书写，有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写，经带教医师或上级医师检查后签全名。
(2)首次病程记录应于入院当天完成，其主要内容包括病情摘要，体检及实验室重要结果，入院诊断或诊断依据，初步诊疗计划。
(3)一般病程记录每2～3d记录1次；危重病人及病情突变者，应每天或随时记录（非在班时间，由值班医师记录）。
(4)病人自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。
(5)各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。
(6)各种诊治操作经过，使用的主要药物名称、剂量及使用方法，治疗效果及副作用，重要医嘱的更改及理由。
(7)如实记录上级医师查房意见，并应写出上级医师的全名，以便查询。
(8)新诊断的确定或原诊断的更改，均需说明依据及理由。
(9)大会诊意见、各科会诊及有关领导、家属等人的意见。
(10)住院时间较长的病人，每1～2个月应写阶段小结。
2．病程记录示范
(1)首次病程记录内容和格式示范
病程记录
2007-8-4 11:00
患者田广，男，26岁，工人。因受凉后畏寒发热右胸痛3d，咳铁锈色痰2d，2007年8月4日上午11时入院。
患者于3d前因雨淋受凉，3h后出现寒战，发热，体温39.5℃，自服“解热镇痛片“2片后，热退，出汗较多，但1h后，体温又升至39℃，且伴右侧胸痛，咳少量白色黏痰，两天前起咳痰为铁锈色，并感全身肌肉酸痛，体温仍在38.5～39℃，在外院就诊，给予“青霉素“肌注治疗。体格检查：体温38.7℃，脉搏90/min，呼吸26／min，血压124/84mmHg。患者呈急性病容，口角见单纯疱疹。右侧呼吸动度减低，语颤增强、叩诊右上肺呈浊音，右肺呼吸音低，可闻少量干性啰音，未闻胸膜摩擦音。左肺及心脏检查无异常发现。腹平软，肝脾未及，实验室检查：白细胞18×10[~9.gif]/L，中性0.90，淋巴0.10，核左移。胸透示右上大叶性肺炎。
诊断分析：①患者为青年男性；②急性起病，寒战、发热、胸痛、咳铁锈色痰；③右侧肺部实变体征；④血中白细胞升高，中性粒细胞增高并伴核左移；⑤X线示大叶性肺炎的表现。诊断为：右上大叶性肺炎。
诊疗计划：①卧床休息，测体温1天4次；②加强抗菌治疗：青霉素240万U静注1／6h;③祛痰，止咳：棕色合剂10ml 3/d;④单纯疱疹局部涂甲紫；⑤高热时物理降温。
张超主治医师看过病人，同意大叶性肺炎的诊断及目前的治疗。
赵国亮
(2)一般病程记录内容和格式示范
2007-4-16 16:30
患者入院后经静脉补液，青、链霉素应用后，腹痛仍无好转。16：20外科张功明主治医师来科会诊意见如下：患者病史为慢性上腹痛，反酸、胃灼热2年余，并于饱食后突然上腹剧痛，发热，休克，板状腹，膈下游离气体，血象增高，诊断可以确定为消化性溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎，须施行剖腹探查，根据情况做穿孔修补或胃次全切除术。除补液，抗感染外，还应查血型、备血300ml。按张主治医师吩咐，已备血，并通知手术室。
张文洪
（六）会诊记录
病人出现其病情、诊治有困难需要请其他科会诊协助诊疗时，经主治医师同意，由住院医师填写会诊通知单并书写邀请会诊记录。
1．邀请会诊的记录内容
(1)简要介绍本科病情及治疗情况。
(2)详细描述被邀请他科病情的症状、体征及各项检查结果。
(3)请求会诊的目的及要求。
2．邀请会诊记录示范
2007-7-6邀请会诊记录
患者，女性，26岁，因食欲亢进、消瘦、怕热、心悸2年，病情加重2个月于2007年4月1日入院。入院体检：消瘦、易激动、双眼微突、凝视，甲状腺中度弥漫性增大、无结节、双侧上极可闻杂音并可触及震颤。心率130/min，律齐，心界不大，心尖部第一音亢进。双手多汗伴震颤。基础代谢率+80%，[~131.gif]I吸碘率明显增高。入院诊断：甲状腺功能亢进症。入院后给予甲硫氧嘧啶治疗3个月，现症状消失，心率减慢至70／min，基础代谢率降至+3%，目前用甲硫氧嘧啶100mg/d，本科意见为重症甲亢。目前内科控制已达到较满意水平，敬请贵科会诊是否考虑手术治疗。
谢谢！
主治医师陈阵／住院医师王刚
3．对参与会诊者的要求
(1)接到会诊邀请的科室，应在2天内予以会诊。紧急会诊随时应诊。
(2)一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程中书写会诊记录。
(3)记录内容：①简单描述本科病情；②体格检查，重点描述专科检查情况；③诊断或初步诊断；④提出处理意见。
4．会诊记录示范
2007-7-7外科会诊记录
病史与病程录温习。无补充。体检：患者一般情况良好、安静、双眼微突、甲状腺中度肿大、对称、无结节、双侧上极可闻杂音，心率72／min，心音正常，双手无震颤。同意贵科诊断甲状腺功能亢进症（重型），目前内科控制良好，有手术指征，可转外科手术治疗（有床即通知）。
谢邀！
主治医师：范天明
（七）转科记录
病人出现他科情况，经有关科室会诊同意转科诊疗，住院医师应在转科前书写转科记录。
1．转科记录内容一般项目，简要病史，体检及其他检查的重要发现、诊断或初步诊断、目前诊疗情况及转科理由。
2．转科记录示范
2007-1-12转科记录
患者李芳，女，18岁，学生。因发热头痛、恶心2d于2007年1月8日入院。入院检查：体温38.6℃，脉搏96／min，神志清楚，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，颈部无明显抵抗感。心肺正常，肝脾未触及。布鲁津斯基征（-），凯尔尼格征（-），病理反射未引出。血象检查：白细胞11.O×10[~9.gif]/L，中性0.85，初诊为上呼吸道感染、扁桃体炎、应用青霉素80万U2/d肌注，入院2天来体温继续上升达40℃，今日上午头痛加剧，喷射性呕吐2次。检查睑结膜及前胸部均有少数米粒大的散在瘀点。颈强直，布鲁津斯基征阳性，凯尔尼格征阳性。急请传染科李永平主治医师会诊，意见为流行性脑脊髓膜炎，同意转传染科治疗：按李主治医师意见送患者至传染科，并将病房内紫外线消毒。
杨玉明
（八）阶段小结
1．要求
(1)病人住院时间超过1个月，经治医师应及时书写阶段小结。
(2)阶段小结一般要求每月1次，住院半年以上者可每3个月书写1次。
2．主要内容包括病人住院后的主要诊断、治疗及病情变化；目前情况及诊疗上需要进一步解决的问题，提出下阶段的诊疗计划及医疗护理上应注意的事项。
3．阶段小结示范
2006-7-4阶段小结
患者于玉清，男，60岁。因右侧肢体活动不灵，伴言语不清1d于2006年6月1日入院。入院时查体：血压160/92mmHg，神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力Ⅱ级。右侧巴宾斯基征阳性，心肺无异常发现。CT示左基底节区脑梗死。诊断为脑梗死。入院后给予甘露醇、丹参、消栓灵等药物治疗，病情逐渐好转，无运动性失语，右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级。下一步继续给予丹参等改善血液循环的药物，加强肢体功能锻炼。
王大明
（九）出院小结
1．要求出院小结应在病人出院前1天由住院医师书写完成。
2．内容
(1)一般项目（姓名、性别、年龄）。
(2)入院时病情：因何主诉何时入院，主要症状，体征，实验室检查结果，入院诊断等。
(3)住院期间病情、演变及治疗经过。
(4)出院时病情、治疗结果、尚存在的症状、体征及异常检查结果，出院诊断、出院日期。住院天数。
(5)出院医嘱：注意事项及建议，带回药品的名称、剂量、用法、总量及随访意见。
3．出院小结示范
2007-5-15 出院小结
王起明，男，32岁，因上腹痛，反酸，胃灼热，2年余，突然上腹剧痛2h，于2007年4月16日入院。入院检查：体温38℃，脉搏110／min，呼吸24／min，血压90／70mmHg，急性病容，痛苦呻吟，胸式呼吸，板状腹，明显压痛，反跳痛，肝浊音界消失。诊断为消化性溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。在抗感染、补液后，于当晚23时，在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前面有0.8cm直径的穿孔，腹腔中有胃内容物，即决定行胃次全切除术，术中输同型血300ml，经过顺利。术后患者病情稳定，切口愈合良好，手术后1周拆线。现上腹痛消失，无反酸、胃灼热等症状，目前仍少量多餐饮食，停用口服药物，决定于明日出院。共住院30d。出院诊断十二指肠球部溃疡合并急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎。出院后仍应注意饮食规律，少食多餐，食易于消化的食物。
高明孔／李洪
（十）死亡记录
1．要求病人病情恶化，经抢救治疗无效死亡，经治医师或值班医师应立刻书写死亡记录。
2．内容
(1)病情变化：死亡前病情严重程度，生命体征变化，病情变化过程。
(2)抢救经过：抢救措施、时间和抢救效果，以及有关医师组织或指导抢救的意见。
3．死亡记录示范
2007-6-93:10死亡记录
患者因脑出血处于昏迷状态，晨1：00血压降至70/40mmHg，瞳孔不等大，考虑为颅内再次出血，伴感染性休克，加用脱水剂、降压药及氧气吸入。晨2：30病情继续恶化，血压测不到，心跳呼吸停止，给予可拉明375mg，洛贝林3mg静脉注射，人工呼吸，胸外心脏按压，给予阿托品1mg，肾上腺素1mg，静脉注射，抢救30min无效，于2007年6月9日晨3:00赵旭主治医师宣布病人死亡，并告知家属及单位。死亡原因：①颅内出血；②感染性休克；③呼吸循环衰竭。
赵旭／田富
（十一）死亡小结
1．要求经治医师应在病人死亡24h内完成
2．内容
(1)一般项目：姓名、性别、年龄。
(2)何时何主诉入院、入院时主要症状、体征及实验室检查结果。
(3)入院后诊断、病情演变及诊疗措施，抢救过程。
(4)死亡原因及时间。
(5)最后诊断。
3．死亡小结示范
2007-10-11 死亡小结
患者李国顺，男，55岁，因低热，头晕2d于2007年10月2日下午入院。患者入院前2天自感头晕、低热、测体温为37.8℃，要求入院治疗。入院查体：体温37℃，脉搏72／min，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。心律规整、心界正常，各瓣膜区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻啰音。腹部平坦柔软，肝脾未触及，其他检查未见异常，血液检查：白细胞11.0×10[~9.gif]/L，中性0.80，淋巴0.20，入院诊断为低热、头晕待查。入院后患者一般情况良好。10月11日上午，患者诉“胃痛“，无恶心、呕吐，值班医生即行心电图检查。报告为可疑预激综合征、急性广泛前壁心肌梗死。即报病危，按心肌梗死治疗。21时测血压80/60mmHg，病人烦躁、紧张。刘副院长、王主任指导抢救。22时血压降为0，随后呼吸心跳停止，即行人工呼吸，电击除颤，胸外心脏按压等，心电图仍为等电位线，经抢救30min，于22时30分病人呼吸心跳均未恢复，抢救停止。死亡原因：心脏骤停。最后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死。
马玉亮／孙莉
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