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临床药学(副高)

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患者男性,58岁,因“劳累后心悸20余年,下肢水肿、气促1个月”来诊。患者于20余年前开始出现劳累后心悸、胸闷,持续几分钟至几十分钟,休息后可缓解,发病程度轻重不一,重时伴有气促,10年前诊断为风湿性心脏病,并行二尖瓣球囊扩张术,术后症状缓解。近2年患者再次出现上述症状,1个月前患者因下肢水肿、气促入院治疗,经治疗后症状缓解出院。此次入院拟行手术。用药史:1个月前出院后一直口服地高辛片0.125mg,每日1次;呋塞米片20mg,每日1次;螺内酯片20mg,每日1次;华法林片2.5mg,每日1次。查体:体温36.4℃,呼吸18次/分,血压118/64mmHg(1mmHg=0.133kPa)。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动增强,未闻及血管杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率95次/分,心律绝对不齐,第1心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级隆隆样杂音,肺动脉第2心音亢进,腹部平软,肝脾肋下未及,双下肢未见水肿。影像学检查:心脏彩色多普勒超声示风湿性心脏病,极重度二尖瓣狭窄并轻度关闭不全,重度三尖瓣反流。心电图示心房颤动,ST-T改变。诊断:风湿性心脏病(重度二尖瓣狭窄并轻度关闭不全、中度三尖瓣反流)、心功能Ⅱ级。治疗:①地高辛片0.125mg,每日1次,口服;②呋塞米片20mg,每日1次,口服;③螺内酯片20mg,每日1次,口服;④华法林片2.5mg,每日1次,口服。

对于该患者风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断,最具价值的检查是

  • A、心电图
  • B、心脏听诊
  • C、心脏彩色多普勒超声
  • D、心脏CT
  • E、血常规
  • F、血生化全套
正确答案:C

提示患者入院后将地高辛剂量增至0.25mg/d以控制心室率。最易发生洋地黄过量的情况是

  • A、钠140.5mmol/L,钾4.0mmol/L,钙2.1mmol/L
  • B、钠135.5mmol/L,钾3.0mmol/L,钙2.5mmol/L
  • C、镁1.0mmol/L,钾4.0mmol/L,钙2.1mmol/L
  • D、镁0.8mmol/L,钾4.0mmol/L,钙2.5mmol/L
  • E、镁1.0mmol/L,钾4.0mmol/L,钙2.5mmol/L
  • F、钠140.5mmol/L,钾4.0mmol/L,镁1.0mmol/L
正确答案:B

提示完善相关检查后,患者拟择期行心脏瓣膜置换手术。术前抗凝方案应调整为

  • A、无须调整,继续使用华法林至术前1日
  • B、停用华法林至少24小时
  • C、停用华法林4~5日,改用低分子肝素,至国际标准化比(INR)<1.4方可手术
  • D、无须停用华法林,予全剂量肝素或低分子肝素治疗至术前12小时
  • E、无须停用华法林,予全剂量肝素或低分子肝素治疗至术前24小时
  • F、无须停用华法林,予全剂量肝素或低分子肝素治疗至术前48小时
正确答案:C

提示患者在入院后第10日行二尖瓣置换(机械瓣)+三尖瓣成形术+双极射频消融术。术后开始进行抗凝治疗的时间及抗凝治疗的原因分别是

  • A、术后24~48小时;机械瓣膜表面无内皮细胞覆盖,容易激活凝血机制而导致血栓形成
  • B、术后72~96小时;术后因凝血因子被大量消耗以及机体处于低凝状态,可延迟进行抗凝治疗
  • C、术后24~48小时;瓣膜影响血液系统,可加速动脉粥样硬化、升高纤维蛋白原水平等
  • D、术后72~96小时;术后患者因纤溶系统受损,有出血倾向,需延迟进行抗凝治疗
  • E、术后96~120小时;术中失血及体外循环患者血液中凝血因子、血小板数量质量均受损,可延迟进行抗凝治疗
  • F、术后96~120小时;术后患者因纤溶系统受损,有出血倾向,需延迟进行抗凝治疗
正确答案:A

长期服用华法林进行抗凝治疗,临床药师须告知患者的相关注意事项有

  • A、需要定期复查凝血酶原时间(PT)/国际标准化比(INR),以根据结果调整华法林剂量
  • B、如INR值稳定后,可1年监测一次
  • C、因华法林与多种药物、食物有相互作用,在服用其他药物前须向医师/药师咨询对华法林是否有影响
  • D、用药期间注意是否出现牙龈出血、皮下淤斑、鼻血、眼结膜出血等情况,如有则须立即复查PT/INR
  • E、如若漏服,可于第2日加量补服
  • F、如INR值稳定后,可不再监测
正确答案:A,C,D
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