男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难5年，加重1个月入院。 现病史：患者5年前因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，活动后即感气短、胸闷、呼吸困难，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不齐"，服药疗效不好。近1个月来症状加剧，稍微活动后即出现呼吸困难而入院。 既往史：既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 家族史：阴性。 查体：T:36．7℃，P:72次／分，R:20次／分，Bp:160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，未闻及干湿啰音，心界两侧扩大，心律不齐，心率92次／分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2．5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢无水肿。 化验：血常规Hb:129g/L，WBC:6．7×10/L，尿蛋白（-），比重1．016，镜检（-），BUN:7．0mmol/L，Cr:113μmol/L，肝功能ALT56U/L，TBIL:19．6μmol/L。 诊断：1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级；2．高血压Ⅲ期 讨论题：针对患者的病情应选用什么降压药及治疗心力衰竭药物？说明药物的作用机制和应用注意事项。

正确答案:高血压性心脏病是由于血压长期升高使左心室负荷逐渐加重，左心室因代偿而逐渐肥厚和扩张而形成的器质性心脏病。早期代偿患者可无明显自觉症状，仅在劳累、饱食或说话过多时感心悸、气喘、咳嗽。但在心功能失代偿期，则逐渐出现左侧心力衰竭的症状。针对其病情，应采取强心、利尿的治疗措施，所以应选择用地高辛、氢氯噻嗪。 地高辛属于强心苷类，主要机制是通过抑制心肌细胞na⁺/k⁺-atp酶，使细胞内na⁺增加，从而通过na⁺-ca²⁺交换，致细胞内游离ca²⁺增加，由于ca²⁺是兴奋一收缩偶联的关键因子，其浓度增加，可使心肌收缩敏捷有力，心排出量增多。其特点在于：①加快心肌纤维缩短速度，使心室收缩期缩短，舒张期相对延长，从而增加心肌供血和回心血量；②心肌收缩力加强，心排出量增加，心室残余血量减少，心室容积缩小，室壁张力降低，从而使慢性心力衰竭患者心肌耗氧减少。另外地高辛除有正性肌力作用外，还有负性传导作用，可减慢房室结的传导速度，因地高辛可兴奋迷走神经而减慢ca²⁺内流，使传导减慢，心电图表现为p-r间期的延长。鉴于此患者除心力衰竭外已出现心房纤颤，故选用地高辛。但此药的使用要注意防止地高辛过量所致的各种心律失常。其中毒的主要机制是因严重抑制na⁺/k⁺-atp酶，细胞内严重失k⁺，致最大舒张电位负值变小，自律性增加；并且，地高辛还可引起迟后除极，导致心律失常的发生。因此，在使用中要监测血药深度，并防止低k⁺、缺血、缺氧等易中毒因素的存在。 氢氯噻嗪是中效利尿药，其作用机制是抑制远曲小管近端na⁺/cl共同转运子，抑制nacl的重吸收，产生温和持久的利尿作用，早期可通过减少血容量发挥降压作用；长期使用，可因减少内皮细胞的na⁺，进而导致ca²⁺的减少，从而使血管舒张。但由于转运至远曲小管的na⁺增加，促进了k⁺/na⁺交换，尿中除排出na⁺、cl外，k⁺的排出也会增加，久用易致低钾血症，所以久用后要适当补钾或全用留钾利尿药氨苯蝶啶。