胸痛的病史采集要点
正确答案:1.发病年龄:青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病,在40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
2.胸痛部位:包括疼痛的部位及放射的部位。胸壁疾病的特点为疼痛部位局限,局部有压痛。炎症性疾病尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹是成簇水疱沿肋间神经分布伴剧痛,疱疹不越过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、第二肋软骨,对称或非对称性,呈单个或多个隆起,局部肤色正常,有压痛,咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加剧。食管及纵隔病变,胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽时加重。心绞痛和心肌梗死的疼痛多在心前区,于胸骨后或剑突下,疼痛常放射至左肩、左臂内侧,达无名指与小指,亦可放射于左颈与面颊部,以为牙痛。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部,向下放射至下腹、腰部及两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近,后二者如累及肺底、膈胸膜,则疼痛也可放射至同侧肩部。肺尖部肿瘤(肺上沟癌、Pancoast癌)以肩部、腋下痛为主,向上肢内侧放射。
3.胸痛性质:带状疱疹呈刀割样或灼痛,剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈纹窄性并有重压窒息感:心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧及濒死感。干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛,而Pancoast癌疼痛则呈火灼样,夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺栓塞和肺梗死亦为突然剧烈刺痛或绞痛,常伴有呼吸困难与发绀。
4.持续时间:平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性;炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短,而心肌梗死持续时间长且不易缓解。
5.影响疼痛的因素:包括发生诱因,加重与缓解因素。劳累、体力活动、精神紧张,可诱发心绞痛发作,休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯,可使心绞痛缓解,而对心肌梗死无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽加剧。反流性食管炎胸骨后灼痛,饱餐后出现,仰卧或俯卧位加重,服用抗酸剂和促动力药后可减轻或消失。
6.伴随症状(1)吞咽困难或咽下痛者,提示食管疾病,如反流性食管炎。(2)伴呼吸困难者,提示较大范围病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞、急性左心衰竭。(3)伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时,多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死。
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