病历分析 [病历摘要] 男性,24岁,工人,高处坠地后呼吸困难20分钟。患者20分钟前工作时从3米高处坠地,左侧胸先着落于地面的砖上,出现呼吸困难,被急送入院。既往体健,无特殊可载。 查体:T36.5℃,P148次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,神清合作,痛苦状,呼吸急促,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧,左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5肋),局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,右肺呼吸音较粗,未闻及啰音,左心界叩诊不清,心律整,心率130次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肝脾未及,肠鸣音正常,下肢无水肿,四肢活动正常,未引出病理反射。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
正确答案:(总分22分)
(一)诊断及诊断依据(10分)
1.诊断
(1)张力性气胸(左侧)。(2分)
(2)外伤性休克。(2分)
(3)多根肋骨骨折。(2分)
2.诊断依据
(1)外伤性休克(胸外伤史,Bp80/50mmHG)。(2分)
(2)多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)。(1分)
(3)张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,进行性呼吸困难,青紫,广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)。(1分)
(二)鉴别诊断(5分)
1.闭合性气胸(多半无发绀、休克等)。(2分)
2.心包压塞(无颈静脉怒张,无舒张压上升,脉压差缩小等)。(1分)
3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)。(1分)
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)。(1分)
(三)进一步检查(4分)
1.胸穿。(2分)
2.胸片正侧位。(1分)
3.EKG,持续监测血压及其他生命体征,血气分析等。(1分)
(四)治疗原则(3分)
1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧。(1分)
2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查。(1分)
3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓。(1分)
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