病史采集 简要病史:男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周。 要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
正确答案:初步诊断:可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。(总分15分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中2项得8分)
①呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量。(3分)
②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。(3分)
③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况。(2分)
2.诊疗经过(2分)
①上消化道造影,胃镜检查结果。(1分)
②内科治疗情况。(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无胃、肝、胆病史。(2分)
2.有无药物过敏史。(1分)
(三)问诊技巧(2分)
(1)条理性强、能抓住重点。(1分)
(2)能够围绕病情询问。(1分)
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