病历摘要
男性，65岁，间断咳嗽、咳痰10年，加重伴发热、呼吸困难3天。
患者10年前开始每于秋冬季出现咳嗽、咳痰，痰多白粘，有时黄痰。一般经抗感染、止咳及祛痰治疗后症状可缓解。近2年连续出现活动后气短。曾在当地医院检查肺功能提示“阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性”。间断使用氨茶碱等治疗，呼吸困难可改善，几天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，伴发热和呼吸困难，最高体温38.7℃，上二楼即感气短。自服阿奇霉素、氨茶碱等药物，症状无明显好转。自发病以来饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。既往体健。无高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟30余年，每天20支，已戒1年，爱人及子女身体健康否认遗传病家族史。
查体：T38.4℃，P84次/分，R22次/分，BP135/70mmHg，轻度发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静无怒张。轻度桶状胸，呼气相延长，双肺可闻及散在干湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，未及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hb145g/L，WBC12.5×10/L，N0.85，血气分析（鼻导管吸氧1L/min）：pH7.40，PaCO42mmHg，PaO60mmHg，胸部X线片示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状阴影。

正确答案:评分要点：（总分22分）
一、初步诊断及诊断依据（10分）
（一）初步诊断
1.慢性阻塞性肺疾病（1.5分）
2.双下肺炎（1分）
3.ⅰ型呼吸衰竭（1.5分）
（二）主要诊断依据
1.慢性阻塞性肺疾病
（1）老年男性，慢性病程（0.5分）
（2）间断咳嗽、咳痰10年，近2年出现劳力性呼吸困难（0.5分）
（3）长期大量吸烟史（0.5分）
（4）体检示桶状胸，呼气相延长，双肺可闻及干湿性啰音（0.5分）
（5）阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性（1分）
2.双下肺炎
（1）3天来发热、咳黄痰（0.5分）
（2）血常规示wbc增加，中性粒细胞比例升高（0.5分）
（3）胸部x线片双肺下渗出性病变（0.5分）
3.ⅰ型呼吸衰竭
（1）copd及肺炎病史（0.5分）
（2）血气分析示pao显著降低，paco正常（1分）
二、鉴别诊断（3分）
1.支气管哮喘（1分）
2.支气管扩张（1分）
3.左心衰竭（1分）
三、进一步检查（4分）
1.痰细菌培养+药敏试验（1分）
2.血生化+电解质（0.5分）
3.ecg、ucg（0.5分）
4.病情缓解后复查肺功能（1分）
5.病情缓解后复查血气分析（1分）
四、治疗原则（5分）
1.鼻导管吸氧（0.5分）
2.休息、止咳、祛痰治疗（0.5分）
3.静脉点滴抗生素（1.5分）
4.联合使用支气管舒张剂（1分）
5.静脉点滴糖皮质激素（0.5分）
6.必要时机械通气治疗（0.5分）
7.c0pd健康教育（0.5分）