病历摘要
男性,23岁,发现右颈前肿物1年,肿物增大1个月。
患者一年前体检发现右颈前肿物,约1cm大小,无颈部憋胀不适,无心悸、手抖、多汗,无发热、食欲亢进及排便次数增多,无饮水咳嗽,无疼痛、呼吸或吞咽困难,无声音嘶哑,未予进一步诊治,一个月来自觉肿物较前增大。发病以来体重无明显减轻,大小便正常,否认其他疾病史、无药物过敏及手术、外伤史,无饮酒嗜好。
查体:T36.2℃,P70次/分,R18次/分,BP120/70mmHg,神志清楚,表情自然,自动体位,查体合作,颈软,无抵抗,气管居中,无颈静脉怒张,甲状腺右叶下哽咽触及一约2cm×2cm结节,质硬,痛,无震颤,表面不平整,边界线清晰,与周围组织无明显粘连,随吞咽上下活动,未闻及血管杂音,侧颈部可触及一枚肿大淋巴结,约1cm×1cm,质硬,活动度可,边界清楚。双脾查体无异常,心界不大,心率70次/分,律齐,胸部未见异常。
辅助检查:血常规:Hb120g/L,WBC6.5×10/L,Plt200×10/L,B超检查:甲状腺右叶直径约1cm肿物,其内血液较丰富,右侧颈部可触及数枚肿大淋巴结,最大者直径约1cm。
正确答案:评分要点:(总分22分)
一、初步诊断及诊断依据(9分)
(一)初步诊断
甲状腺癌(右叶)(4分)
(二)主要诊断依据
1.病史:青年男性,右颈前肿物1年,近期较前增大。(1分)
2.体格检查:甲状腺右叶下级可触及一单发、孤立、质硬、表面不光滑结节,右侧颈部可触及肿大淋巴结。(2分)
3.B超检查所见:甲状腺右叶肿物,其内血液较丰富,同侧颈部有数枚肿大淋巴结。(2分)
二、鉴别诊断
1.甲状腺腺瘤(2分)
2.结节性甲状腺肿(1分)
3.甲状腺炎(1分)
三、进一步检查(4分)
1.甲状腺、颈部CT检查。(1分)
2.甲状腺功能检查。(1分)
3.必要时可行穿刺活检。(2分)
四、治疗原则(5分}
1.完善术前准备。(1分)
2.术中活检病理证实后,行甲状腺癌根治手术治疗。(2分)
3.术后可给予内分泌治疗。(1分)
4.若有远处转移可行放射性核素治疗(1分)
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