病历摘要
男性，68岁，间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。
患者20年前开始出现咳嗽、咳白色粘痰，晨起明显，量约20～50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血等。
常因受凉后咳嗽、咳痰发病或加重，冬季多见，每年发作时间累计约2～3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿、经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄粘痰，伴发热，体温38.5℃。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡，发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支/日。
查体：T38.2℃，P99次/分，R26次/分，BP130/86mmHg，慢性病容，神志清楚，半卧位。浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀、颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于双肩胛线第11肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干细湿性啰音。心界缩小。心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：Hb136g/L，WBC11.5×10/L，N0.90，Plt150×10/L。胸部X线片示双侧肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗，模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示：肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析：pH7.28，PaCO68mmHg，PaO50mmHg，SaO85%，HCO32mol/L。

正确答案:评分要点：（总分22分）
一、初步诊断及诊断依据（10分）
（一）初步诊断
1.慢性阻塞性肺疾病（或者“copd”）（1.5分）急性加重期（0.5分）（2分）
2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（1.5分）
3.ⅱ型呼吸衰竭（0.5分）
（二）主要诊断依据
1.copd急性加重期
（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史（0.5分）
（2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作。加重伴发热2天（1分）
（3）肺气肿体征（桶状胸，肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干细湿性啰音（1分）
（4）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高（1分）
（5）胸部x线片：肺气肿表现（0.5分）
2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（0.5分）
（1）copd、ⅱ型呼吸衰竭诊断成立（0.5分）
（2）右心衰竭（体循环淤血）表现：颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿（0.5分）
（3）心电图：肺型p波，右心室肥大（0.5分）
（4）胸部x线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘（0.5分）
3.ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并co潴留（0.5分）
二、鉴别诊断（3分）
1.支气管扩张症（1分）
2.支气管哮喘（1分）
3.左心衰竭（1分）
三、进一步检查（4分）
1.痰涂片革兰染色，痰细菌培养+药敏（1分）
2.超声心动图（1分）
3.肝肾功能、电解质（0.5分）
4.病情缓解后复查肺功能及血气分析（1.5分）
四、治疗原则（5分）
1.休息、持续低流量吸氧、营养支持（1分）
2.静脉静滴广谱抗感染药物（1分）
3.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素（1分）
4.适当利尿、强心治疗（0.5分）
5.对症治疗：祛痰、止咳（0.5分）
6.必要时使用无创通气或机械通气（0.5分）
7.并发症治疗：纠正酸碱平衡，预防消化道出血（0.5分）