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临床执业医师实践技能

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男性,24岁,腹痛、腹泻3天,伴发热24小时。
4天前,自觉饮食不当后出现腹痛,以左下腹及脐周痛为主,每日排便5-7次,为黄稀便混有黏液脓血,伴里急后重。1日前开始发热,体温波动在38℃~39℃,伴畏寒、寒战,并出现左下腹疼痛、腹泻,共10余次,初为黄稀便,后为黏液脓血便,量不多,伴里急后重。既往体健,无结核病史、药物过敏史。
查体:T 38.5℃,P 106次/分,R 20次/分,BP 105/70mmHg,急性病容,神志清,精神萎靡,无皮疹、发绀,浅表淋巴结不大,口唇干,双肺无异常,HR 106次/分,心音有力,未闻及杂音,腹平软,左下腹压痛,无反跳痛,其余部位无压痛,肝、脾未触及,肠鸣音7次/分,双下肢不肿。
实验室检查:血常规WBC 15.6×10/L,中性粒细胞88%,粪常规:白细胞满视野,RBC20~30/HP。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 急性细菌性痢疾 (二)诊断依据 1.青年男性患者,急性起病。 2.饮食不当后出现腹痛、腹泻、黏液脓血便伴发热及里急后重。 3.体温高,左下腹压痛。 4.末梢血白细胞升高,便中可见大量红、白细胞。 二、鉴别诊断 1.急性阿米巴痢疾 2.其他感染性肠炎 3.急性出血坏死性肠炎 4.溃疡性结肠炎 三、进一步检查 1.粪便培养。 2.大便找虫卵及阿米巴原虫。 3.肝功能及电解质检查,必要时行血气分析检查。 4.必要时行肠镜检查。 四、治疗原则 1.注意生命体征变化,适当隔离,处理呕吐物及排泄物。 2.病原治疗,抗菌治疗。 3.支持疗法及对症处理。
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