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临床执业医师实践技能

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男孩,1岁6个月。发热、呕吐2天,惊厥2次入院。
患儿2天前无明显诱因开始发热,体温波动在38~39.5℃,口服对乙酰氨基酚体温可暂时下降,几小时后再次发热。呕吐每日3~4次,呕吐物为胃内容物。精神萎靡,时有烦躁,用手拍头部。今天仍有发热,并出现惊厥2次,表现为双眼上翻,四肢抽动,呼之不应,每次持续约5~6分钟。抽后精神差,为进一步诊治收入院。病后进食差,大小便及睡眠均正常。既往体健,否认药物过敏史,按时预防接种。已添加辅食,会说简单话,会走路,家族中无发热惊厥者。
体检:T38.5℃,P130次/分,R38次/分,BP90/60mmHg。急性病容,烦躁,皮肤未见出血点及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,结膜无苍白,巩膜无黄染,咽部充血。双肺未闻及啰音,心界不大,心率130次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈抵抗(+),Kernig征(+),Babinski征(+)。
实验室检查:血常规:Hb116g/L,RBC4.0×10/L,WBC19.0×10/L,N0.86,10.14,PIB05×10/L。C反应蛋白(CRP)56mg/L。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 化脓性脑膜炎。 2.诊断依据 ①1岁6个月幼儿系化脑好发年龄,急性起病;②发热、烦躁、精神萎靡等感染中毒症状。③头痛、呕吐、惊厥等颅内压增高表现;④查体:脑膜刺激征(+),病理征(+)。⑤化验血WBC高,中性粒细胞高,CRP高。 3.鉴别诊断 ①病毒性脑膜炎;②结核性脑膜炎;③隐球菌性脑膜炎。 4.进一步检查 ①脑脊液检查;②头颅CT/MRI检查;③血生化检查;④病原学检查。 5.治疗原则 ①病原治疗:第三代头孢菌素(头孢噻肟或头孢曲松);②对症治疗:降低颅内压。③一般治疗:适当限制入量,维持水电解质平衡;④短期应用糖皮质激素。
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