女孩,8岁。发热3天,皮疹2天。
患儿3天前受凉后出现发热,体温38.9℃,伴有流涕、鼻塞,自服抗病毒冲剂治疗,缓解不明显。2天前头颈部、躯干出现红色皮疹,昨天已遍布全身。无呕吐,无寒战、惊厥。食欲及精神尚可,大小便及睡眠均正常。既往体健,否认药物过敏史,按时进行预防接种。家庭中无发热患者。
查体:T38.7℃,P110次/分,R25次/分,BP105/65mmHg,体重24kg。急性热病容,精神可。全身皮肤可见散在充血性斑丘疹,疹间皮肤正常,双耳后、枕部、颈部可触及多个淋巴结,最大1cm×1cm,触痛(+),活动度好,结膜无充血,咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率110次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈无抵抗,病理征阴性。
实验室检查:血常规:Hb125g/L,RBC4.6×10/L,WBC3.8×10/L,N0.28,L0.27,Ph200×10/L。CRP正常。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:1.初步诊断
风疹。
2.诊断依据
①学龄前儿童,急性起病。
②发热1天后出现皮疹。24小时皮疹遍及全身。上呼吸道轻度炎症表现。
③皮肤可见散在充血性斑丘疹。双耳后、枕部、颈部淋巴结肿大,触痛(+)。
④血WBC低,淋巴细胞比例增高,CRP正常。
3.鉴别诊断
①麻疹;②猩红热;③手足口病;④水痘或药物疹。
4.进一步检查
①血清学检查(病毒IGM抗体检测);②病毒抗原检查。
5.治疗原则
①合理饮食,注意休息,注意隔离;②高热时退热处理。
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