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临床执业医师实践技能

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男孩,1岁。发热、咳嗽4天,加重伴喘息1天。
患儿4天前无明显诱因出现发热,体温波动在38~39℃,流涕,鼻塞,咳嗽。3天前曾到医院检查,化验血常规未见异常,诊断为"上呼吸道感染",给予口服布洛芬、止咳糖浆等治疗。1天前咳嗽加重,连声咳,有痰不易咳出,喘息,体温仍高。发病以来进食不佳,大、小便及睡眠均正常。既往体健,无肝病和心脏病史。7个月会坐,刚学会走路。
查体:T38℃,P132次/分,R32次/分,BP85/55mmHg。体重10公斤。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀,双肺呼吸音粗糙,可闻及鼾音及中细湿性啰音,心界不大,心率132次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb126g/L,RBC4.0×10/L,WBC 17.5×10/L,N0.76,L0.24,Plt305×10/L。
CRP21mg/L(正常值≤8mg/L)。尿常规(-)。粪常规(-)。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 支气管肺炎(细菌性可能性大)。 2.诊断依据 ①1岁小儿,急性起病;②主要表现为发热、咳嗽、咳痰、喘息。 ③查体:双肺可闻及中细湿性啰音;④血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,CRP升高。 3.鉴别诊断 ①急性支气管炎;②毛细支气管炎(或支气管哮喘);③肺结核。 4.进一步检查 ①胸部X线片;②痰细菌培养+药敏。 ③肝肾功能、心肌酶谱;④必要时动脉血气分析。 5.治疗原则 ①保持空气流通,营养丰富饮食,保持水电解质平衡;②保持呼吸道顺畅,必要时吸氧。 ③抗菌药物治疗;④雾化、祛痰、退热、对症治疗。
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