慢性阻塞性肺病、肺心病的病例分析

正确答案:一、概述
（一）慢性阻塞性肺病(copd)
1．概念：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。copd主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。
2．诊断及诊断依据
(1)主诉与病史
①年龄：患者多为老年人。
②诱因：常有吸烟、寒冷、感染、空气污染等。
③症状
慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
气短或呼吸困难：这是copd的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。喘息和胸闷：不是copd的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
(2)体征：肺部可有不同程度的湿啰音和干啰音。
(3)辅助检查：胸部x线影像有助于copd加重与其他具有类似症状的疾病相鉴别。心电图(ecg)检查对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。
病例分析诊断公式：①老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎；②桶状胸+过清音=肺气肿；③老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=copd；④慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病。
3．鉴别诊断
(1)支气管哮喘：支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和t淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。血常规、肺功能检查有助于鉴别。
(2)支气管扩张：是指一支或多支近端支气管和中等大小支气管管壁组织破坏造成不可逆性扩张。它是呼吸系统常见的化脓性炎症。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。x线和支气管造影检查有助于诊断。
(3)肺炎球菌性肺炎：常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因，起病多急骤，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳铁锈色痰，x线和血常规检查有助于鉴别诊断。
4．进一步检查
(1)肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。fev<1l可提示严重发作。
(2)动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，pao<60mmhg和（或）sao<90%，提示呼吸衰竭。如pa0<50mmhg，paco>70mmhg，ph<7.30提示病情危重。
(3)螺旋ct、血管造影和血浆d-二聚体检测在诊断copd加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大。
(4)其他实验室检查：血常规检查，血红细胞计数及红细胞比容有助于了解有无红细胞增多症或出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证。但通常白细胞计数并无明显改变。痰培养检查：有助于选择敏感抗生素。
5．治疗原则
(1)copd稳定期治疗：明确治疗目的；加强教育与管理；控制职业性或环境污染；药物治疗：药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量，选择支气管扩张剂治疗为主。总之，根据病情选择不同的治疗方案。
(2)copd急性加重期的治疗：①确定copd急性加重的原因；②copd急性加重的诊断和严重性评价；③对症治疗：吸氧，注意浓度掌握；药物治疗包括支气管扩张剂、抗感染药物、糖皮质激素等。