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临床执业医师实践技能

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男性,37岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年,咯血2小时。
患者5年前开始间断出现咳嗽、咳痰,痰量不多,为黏痰或脓性痰,有时痰中带血。3年前曾行胸部X线片检查示:"右上肺尖纤维索条影及硬结灶,可见透亮区",多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2小时前突然咯鲜红色血液,量约200ml。无发热、胸痛及呼吸困难,急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常,体重无明显变化。10年前患右上肺结核,抗结核治疗1年后痊愈。否认高血压、心脏病、糖尿病痛史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。
查体:T36.4℃,P82次/分,R20次/分,BP136/80mmHg。睑结膜无苍白,浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性啰音。心界不大,心率82次/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。未见杵状指。
实验室检查:血常规:Hb123g/L,RBC4.11×10/L,WBC8.5×10/L,NO.78,Plt125×10/L。
胸部X线片:右上肺尖纤维索条影及硬结灶,可见数个囊状阴影,与3年前胸片比较无明显变化。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 (1)支气管扩张;(2)右上肺陈旧性肺结核。 2.诊断依据 (1)支气管扩张:①间断咳嗽、咳痰,伴痰中带血;②本次大咯血。③查体:右上肺湿性啰音;④胸部X线片可见数个囊状阴影。(2)右上肺陈旧性肺结核:①胸部X线片示右上肺尖纤维索条影及硬结灶较3年前无明显变化。②肺结核病史,多次痰查找抗酸杆菌阴性。 3.鉴别诊断 ①支气管肺癌;②肺脓肿(或特殊类型肺部感染)。 4.进一步检查 ①肝、肾功能,血糖,电解质,肿瘤标志物,血型;②胸部高分辨率CT。③病原学检查(痰培养+药敏,痰涂片抗酸染色);④必要时支气管镜检查。 5.治疗原则 ①休息、吸氧、营养支持、必要时输血;②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。③体位引流,应用祛痰药、支气管舒张药;④应用垂体后叶素、氨基己酸等止血药物治疗。⑤必要时手术或支气管动脉栓塞。
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