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临床执业医师实践技能

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男性,45岁,右侧腰痛1月余,加重2小时。
患者于1个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛,与体位无关,可以忍受,未予诊治。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加重,呈剧烈绞痛,无呕吐。发病以来无发热,无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难,大便正常。
既,主史:3个月前曾于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛,自服"止痛药"症状缓解,此后未再发作,未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史,吸烟20年,10支/日,饮酒10余年。
查体:T 36.5℃,P 82次/分,R 20次/分,BP 135/85mmHg。痛苦表情,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋结巴未触及肿大。颜面、眼睑无水肿,巩膜无黄染,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰,心界不大,心率82次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,右输尿管走行区平脐水平有深压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及。移动性浊音(-),右肾区叩痛(+),无皮下结节,双下肢无水肿。
实验室检查:血常规Hb 145g/L,RBC 4.21×10/L,WBC 6.9×10/L,N 0.70,Pllt 225×10/L。尿常规:Pr 5.0,蛋白微量,RBC高倍镜下满视野,WBC 2~4/HP,血肌酐101mmol/L,尿素氮6.7mmol/L,尿酸542mmol/L(正常208~428mmol/L)。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.上尿路结石(右侧尿酸结石) 2.痛风 (二)主要诊断依据 1.上尿路结石(右侧尿酸结石) (1)中年男性,右侧腰部胀痛,急性加重。 (2)活动后呈绞痛性质,程度加重,向右下腹及右腹股沟放射。 (3)既往有疑似痛风性关节炎发作。 (4)查体:右肾区叩击痛,右输尿管走行区平脐水平深压痛。 (5)尿检示镜下血尿,酸性尿。 2.痛风 (1)饮酒后急性发作足部单关节炎(跖趾关节)。 (2)血尿酸升高。 二、鉴别诊断 1.急性阑尾炎 2.胆石症 3.急性肾盂肾炎 4.输尿管肿瘤 三、进一步检查 1.尿相差显微镜。 2.腹部B超。 3.腹平片+静脉肾盂造影。 4.输尿管镜。 四、治疗原则 1.对症治疗解痉,止痛。 2.一般治疗 多饮水,低嘌呤饮食,碱化尿液,降低尿酸。 3.体外冲击波治疗。 4.内镜治疗。 5.开放手术治疗。
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