女性,25岁。多食,消瘦3个月,发热、咽痛2天,神志不清半小时。
患者3个月前无明显诱因出现易饥、多食及明显消瘦,伴怕热、多汗及心悸。约1个月前在外院经检查诊断为"甲亢",予药物治疗(具体方案不详),但患者服药不规律,病情无明显好转。2天前患者着凉后出现发热、咽痛,伴轻咳、流清涕,自服药(具体不详)后症状无改善,逐渐出现烦燥、焦虑不安。半小时前神志不清。既往体健。月经规律。无相关疾病家族史(病史由患者家属提供)。
查体:T39.5℃,P145次/分,R26次/分,BP130/60mmHg。昏迷,急性病容,呼吸急促,皮肤湿润,大汗淋漓。突眼(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,口唇、甲床无发绀。咽红,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈动脉无异常搏动,颈静脉无怒张。甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大,质软,无结节,双侧上极均可闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率145次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见明显异常。生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:甲状腺功能(1个月前)示:FT、FT及TRAb明显升高,TSH明显下降。
心电图:窦性心动过速。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
1.初步诊断
(1)弥漫性毒性甲状腺肿(或GrAvEs病);甲状腺危象(答"甲亢"或"甲状腺功能亢进症")。
(2)上呼吸道感染。
2.诊断依据
(1)CrAvEr病,甲状腺危象:
①症状:易饥多食,心悸,怕热、多汗,消瘦;上呼吸道感染后出现昏迷。
②查体:高热,急性病容,昏迷;皮肤湿润,大汗淋漓;甲状腺弥漫性肿大,无结节,可闻及血管杂音;呼吸急促;心率增快>140次/分。
③辅助检查:甲状腺功能示FT3、FT4升高,TSH下降,TRAB升高;心电图示窦性心动过速。
(2)上呼吸道感染:
①症状:发热、咽痛、咳嗽、流清涕;②查体:咽红。
3.鉴别诊断
①中枢神经系统感染;②败血症。
4.进一步检查
①血常规,血培养;②血生化检查(肝、肾功能,电解质)。
③动脉血气分析;④胸部X线片检查,必要时行胸部CT检查。
⑤头颅CT或MRI。
5.治疗原则
①抗感染治疗;②应用丙硫氧嘧啶治疗;③应用碘剂。
④应用β受体阻滞剂;⑤糖皮质激素治疗。
⑥如常规治疗不满意,可考虑行血液透析治疗;⑦对症支持治疗。
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