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临床执业医师实践技能

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女性,40岁,月经周期缩短,经期延长,经量增多2年。
患者近2年来月经周期缩短,7~8/24~25天,经量明显增多,不伴痛经。白带正常,既往月经正常,3~4天/30天,经量中等,无痛经。G2P1,足月顺产,放置宫内节育器10年。
查体:T 36.7℃,P 88次/分,R 18次/分,BP 100/70mmHg。贫血貌,心肺检查未见异常。肝脾肋下未触及。妇科检查:外阴已产式,阴道光滑通畅,宫颈光滑,宫体13周妊娠大,表面凹凸不平、质硬、活动度较差。双附件未见异常。
实验室检查:血常规:WBC 7.9×10/L,N 0.75,L 0.18,Hb 65g/L,Plt 285×10/L,尿妊娠试验(-)。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.子宫肌瘤 2.缺铁性贫血 3.宫内节育器 (二)诊断依据 1.子宫肌瘤 (1)月经周期缩短,经期延长,经量增多2年。 (2)妇科检查:宫体如13周妊娠大,表面凹凸不平、质硬、活动度较差。 2.缺铁性贫血月经量增多,贫血貌,HB 65G/L。 3.宫内节育器放置宫内节育器10年。 二、鉴别诊断 1.子宫腺肌症 2.卵巢囊肿 3.子宫肌瘤恶变 4.妊娠子宫 三、进一步检查 1.腹部R超检查。 2.血β-HCG检测。 3.取环及分段诊刮,刮出物送病理检查。 4.血清铁,铁蛋白,总铁结合力测定。 5.术前检查 血常规,尿常规,凝血功能,肝肾功能,心电图。 四、治疗原则 1.剖腹探查,切除子宫。 2.纠正贫血。 3.术后预防感染。
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