女性,57。突发眩晕、头痛、呕吐伴双下肢发软6天。
患者于6天前无明显诱因突发眩晕,视物旋转,不敢起床,不敢抬头,无意识障碍,无抽搐,无吞咽困难。当时测血压220/130mmHg,急查头颅CT,在急诊脱水降压治疗后收住院。既往有高血压病史20年,服用"代文"治疗,1片/天,血压控制尚好。否认糖尿病史。无食物、药物过敏史。
查体:T 36.8℃,P 82次/分,R 19次/分,BP160/100mmHg。心肺腹部检查未见异常。神清,无失语、复视,12对颅神经正常,四肢肌力5级。双侧指鼻试验阳性,快速轮替动作稍笨拙,双侧跟膝胫试验欠稳准。感觉正常。腱反射正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查:急性头颅CT图片如图2-11-1。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.小脑蚓部出血
2.高血压3级(很高危)
(二)诊断依据
1.小脑蚓部出血 突发眩晕、视物旋转、呕吐。双侧指鼻试验(+),快速轮替动作稍笨拙,双侧跟膝胫试验欠稳准,颈有抵抗。头颅CT示小脑蚓部高密度出血性病灶。
2.高血压3级(很高危) 既往有高血压病史。发病时测血压220/130mmHG。
二、鉴别诊断
1.椎--基底动脉供血不足
2.小脑或脑干梗死
三、进一步检查
CTA或MRA(任选一项)。
四、治疗原则
1.卧床、镇静、通便、控制血压以避免再出血;脱水降颅内压,对症支持治疗。
2.检查有动脉瘤则要行DSA介入栓塞。
3.开颅手术结扎动脉瘤。
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