急性心肌梗死的诊断要点

正确答案:1．诱发因素：大约有1/2的ami患者能查明诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。
2．先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。
3．症状
①疼痛：疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，大于30分钟，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
②全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速等。
③各种胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛等。
④心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
⑤低血压与休克。
⑥心力衰竭。
4．体征：急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征性。心脏浊音界为正常或轻中度增大。心率多增快，少数减慢。心尖区第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数有室性奔马律，部分病人在起病第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。可出现各种心律失常。如有心力衰竭或休克，则有相应的体征。
5．心电图
①超急性期（心肌梗死后数分钟到数小时）：高大t波，以后迅速出现st段斜型抬高，与高耸直立t波相连。
②急性期（心肌梗死后数小时至数日，可持续到数周）：st段呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降；r波振幅降低或丢失，出现异常q波；t波由直立开始倒置。
③近期（梗死后数周至数月）：抬高st段恢复至基线，缺血型t波由倒置较深逐渐变浅，坏死型q波持续存在。
④陈旧期（梗死后3～6个月或更久）：st段和t波恢复正常或t波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型q波。
6．血清心肌标志物
(1)肌钙蛋白(ctn)t或i的出现和增高：是反映急性心肌梗死的指标。
(2)血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶(ck)，磷酸肌酸激酶同工酶(ck-mb)，天冬氨酸氨基转移酶(ast)，乳酸脱氢酶(ldh)。ck-mb诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
(3)血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。
7．killip分级