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临床执业医师实践技能

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男性,70岁,意识丧失反复发作4天。
4天前晚上于家中观看电视时突感头晕,站起后行走约1m突发意识丧失,伴小便失禁,约1分钟后自行苏醒,苏醒后神志清楚,伴大汗、乏力,无胸闷、胸痛,自觉恶心,呕吐一次,为胃内容物。此后患者再次于坐位发作一次,意识丧失伴小便失禁、四肢抽搐,家属掐其人中约1分钟苏醒。患病以来睡眠佳,四肢活动自如,大便正常。
既往"冠心病"病史6年余,剧烈活动后出现心前区闷痛。近2年来未发作上述症状,未规律治疗。糖尿病6年,注射胰岛素治疗,血糖控制稳定,否认食物、药物过敏史。
查体:T 36.5℃,P 125次/分,R 19次/分,BP 120/70mmHg。神志清楚,精神一般。口唇无发绀,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率125次/分,律不齐,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音,未闻及心包摩擦音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,双足背动脉搏动可触及。双侧巴宾斯基征阴性。
辅助检查:血常规:WBC 9.02×10/L,N 0.61,Hb 133g/L,Plt 179×10/L。Glu 7.75mmol/L,K+3.92mmol/L。TNT<0.10ng/ml;心电图见图2-3-2。

要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.心律失常室性心动过速 2.冠心病 3.2型糖尿病 (二)诊断依据 1.室性心动过速 老年男性,急性病程,反复晕厥。心电图示3个或以上的室性期前收缩连续出现,QRS波群变大畸形,时限超过0.12秒。 2.冠心病 既往冠心病病史。 3.2型糖尿病 既往糖尿病病史和血糖增高,Glu 7.75mmol/L。 二、鉴别诊断 1.脑血管疾病 2.急性冠状动脉缺血引起的晕厥 3.心脏瓣膜病 4.低血糖 三、进一步检查 1.血脂,糖化血红蛋白及肝、肾功能等生化检查。 2.24小时动态心电图。 3.超声心动图。 4.头颅CT。 5.胸部X线片,腹部超声。必要时行冠状动脉造影检查。 四、治疗原则 1.一般治疗 绝对卧床休息,持续吸氧,持续心电监护。 2.静脉应用抗心律失常药,必要时行电复律或电除颤。 3.冠心病治疗 给予抗血小板聚集,扩张冠脉药物。 4.糖尿病治疗 控制饮食,调整胰岛素用量。
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