女性，56岁。反复发作性胸痛2年。 患者2年来反复出现发作性胸骨后疼痛，呈压迫感，多因情绪激动或劳累诱发，每次发作3～5分钟，休息后症状可自行缓解，无头晕、头痛，偶有腹胀、反酸，曾到当地医院就诊，多次做心电图大致正常。患病以来，生活和活动如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化。既往有糖尿病病史，口服降糖药及控制饮食治疗。无药物过敏史。 查体：T36.5℃，P80次／分，R18次／分，BP130/70mmHg。神志清楚。无颈静脉怒张，双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率80次／分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未，触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。 实验室检查：CK175U/L，CK-MB8U/L，cTnT0.02ng/ml。空腹血糖7.8mmol/L。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:1．初步诊断
(1)冠心病，稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；(2)2型糖尿病。
2．诊断依据
(1)冠心病，稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级（NTHA分级）：
①中年女性，有糖尿病病史；
②胸痛发作频率、程度、时限、诱发因素稳定。
③心电图及心肌坏死标记物正常；
④心功能Ⅰ级：活动量不受限。
(2)2型糖尿病：有糖尿病史，空腹血糖增高。
3．鉴别诊断
①急性心肌梗死；②不稳定型心绞痛；③胃食管反流病。
4．进一步检查
①心电图负荷试验；②超声心动图。③胃镜；④必要时行冠状动脉CTA或造影检查。⑤血常规，血电解质，肝、肾功能，血脂检查。
5．治疗原则
①去除诱因，糖尿痛饮食，适度运动。②使用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛。③抗血小板聚集药物治疗。④必要时行冠状动脉介入治疗。⑤控制血糖。⑥冠心病二级预防。
微信扫一扫手机做题