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临床执业医师实践技能

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男性,64岁,间断性心悸、胸闷4年,加重2天。
4年前开始间断出现心悸,伴胸闷,劳累或情绪激动时加重,每次发作持续几秒至几小时不等,无黑矇及晕厥。间断服用中药治疗,症状可缓解。2天前劳累后上述症状再次出现,程度较前加重,遂来就诊。无发热及胸痛。发病以来睡眠差,大小便正常。既往高血压病史10年,最高血压180/80mmHg,口服降压药治疗(具体不详)。
查体:T 36.6℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 160/60mmHg。神志清楚,眼睑无水肿。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界向左扩大,心率72次/分,心律不齐,可闻及早搏15次/分,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音,未闻及心包摩擦音。腹平坦,肝脾肋下未触及,肠鸣音3次/分。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动有力。
辅助检查:心电图如图2-3-3所示。

要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.心律失常,频发室性期前收缩 2.单纯收缩期高血压 3.心脏扩大 4.心功能Ⅱ级 (二)诊断依据 1.心律失常,频发室性期前收缩 心悸、胸闷,劳累或情绪激动时加重。心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群,有成对出现。 2.单纯收缩期高血压 高血压病史;收缩压升高,听诊心律不齐、早搏15次/分;心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。 3.心脏扩大 心界向左扩大。 4.心功能Ⅱ级 心悸、胸闷,劳累或情绪激动时加重。 二、鉴别诊断 1.冠心病 2.心脏瓣膜病 3.心肌病 三、进一步检查 1.24小时动态心电图。 2.超声心动图。 3.胸部X线片。 4.心肌坏死标记物。 5.血电解质及肝、肾功能检查。 四、治疗原则 1.一般治疗 低盐饮食、适当的生活方式。 2.抗心律失常药物治疗。 3.降压药物 如β受体阻滞剂。
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