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公卫执业医师实践技能

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病历摘要:男性,16岁,米泔水样大便2天,呼吸深快3小时。 患者于2天前无明显诱因开始出现米泔水样便,每日10余次,无粪臭,伴有发热,体温38.0℃,腹痛。后出现呕吐,呈喷射状,呕吐物为胃内容物,后为水样,无恶心。3小时前开始出现呼吸深快,遂来我院就诊。发病以来,饮食差,睡眠较前差,尿量减少。 既往体健,无慢性腹泻病史,当地有类似病人。 体格检查:T37.8℃,P136次/分,R31次/分,BP85/55mmHg。脱水貌,皮肤黏膜干燥,皮肤弹性差,浅表淋巴结不大。眼窝稍凹陷。呼吸深快,31次/分,双肺未闻及干湿性哕音。心率136次/分,律齐,各瓣膜区无异常杂音。腹部稍凹陷,无压痛及反跳痛,肝脾不大,肠鸣音亢进。神经系统未发现病理性阳性体征。 实验室检查:血常规:Hb130g/L,WBC10.3×10/L,N 0.78,L 0.22;尿常规:蛋白(+),可见少许红、白细胞;粪常规:有少量黏液及白细胞;电解质:NaHCO13mmol/L;病原菌悬滴检查(+)。

正确答案:诊断及诊断依据: 1.诊断:霍乱合并脱水、代谢性酸中毒。 2.诊断依据 (1)突然起病,米泔水样便,每日10次以上,有发热、腹痛等伴随症状; (2)先泻后吐,呕吐呈喷射状; (3)有脱水外貌; (4)血象血红蛋白和白细胞升高,尿常规异常; (5)粪便检查有黏液、白细胞,病原菌悬滴检查(+); (6)有呼吸深快,碳酸氢钠下降。
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