病历摘要:男性,21岁,高热伴咽痛12天,皮疹3天。 2天前患者无明显诱因开始出现发热、咽痛,时有咳嗽,体温最高时达40℃,自觉为感冒症状,服感冒药(具体不详)后无效,仍持续发热,体温波动于39~40℃之间。3天前患者胸、背、腹部开始散在出现红色斑丘疹,直径2~3cm之间,压之退色。全身乏力,食欲减退,排稀水样大便,无黏液,3~4次/日。患者家属觉病人较前有神情淡漠、反应迟钝等表现。为求诊治,遂来我院就诊。 否认当地传染病流行史,家中无相似病例。 体格检查:T39.7℃,P73次/分,R20次/分,BP136/90mmHg。神志尚清楚,精神淡漠,被动体位。胸、腹、背可见散在皮疹,较少,压之退色,全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血,扁桃体不大。双肺呼吸音清。心率73次/分,律齐,未闻及异常杂音。腹平软,肝肋下2cm,脾未触及,肠鸣音稍亢进。颈部无抵抗,Kernig征(-),Brudzinski征(-)。 实验室检查:WBC 3.4×l0/L,N 0.31,E 0。粪常规潜血(+)。
正确答案:诊断及诊断依据:
1.诊断:伤寒伴肠出血。
2.诊断依据
(1)起病缓慢,热型为稽留热,伴有咽痛、咳嗽症状;
(2)有食欲减退、腹泻等消化系统症状;
(3)近日神情淡漠,反应迟钝,有神经系统症状;
(4)皮疹,出现于发热后第2周,呈斑丘疹,压之退色;
(5)有相对缓脉;
(6)血常规白细胞计数较低,中性粒细胞降低,嗜酸性粒细胞测不到;
(7)粪常规显示潜血。
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